En ny version finns tillgänglig.

Referensverktyg för akut internmedicin

Kunskapen du behöver på jouren, samlad på ett ställe och strukturerad så att du hittar den snabbt och förstår den direkt. Byggd av en läkare, för läkare.

Vad letar du efter idag?

Jag byggde Medicinakuten för att kunskapen på akuten finns, men ligger utspridd i PM, appar och länkar man aldrig hittar tillbaka till. Den som behöver svaret snabbt har sällan tid att leta. Det här är det jag själv saknade som ny: kortfattat, handlingsinriktat och förankrat i svensk akutsjukvård.

ABCDE — strukturerat omhändertagande

Systematisk bedömning av den akut sjuka patienten. Åtgärda problem direkt när de upptäcks innan du går vidare.

Princip: Bedöm och åtgärda i ordning A → B → C → D → E. Reevaluera från A vid försämring. Larma tidigt — ropa på hjälp, kontakta mellanjour/bakjour/narkos vid påverkad patient.

Airway — luftväg (+ halsrygg vid trauma)

Talar patienten normalt? Fri luftväg = ofta inget akut A-problem
Stridor, snarkning, gurgel, heshet = hotad luftväg
Åtgärd: haklyft/käklyft, rensugning, näskantarell/svalgtub, O₂
Hotad luftväg → larma narkos/anästesi omedelbart. Vid trauma: stabilisera halsrygg

Breathing — andning

AF, SpO₂, auskultation, andningsmönster, hjälpmuskulatur
Inspektera: symmetri, halsvenstas, trachea i medellinje?
Åtgärd: O₂ (mål SpO₂ ≥94%, KOL 88–92%), inhalation vid obstruktivitet
Livshot: spänningspneumothorax → nåldekompression. Ta ABG vid påverkad andning

Circulation — cirkulation

Puls, BT, kapillär återfyllnad, hudfärg/temp, urinproduktion
2 grova PVK. Ta blodprover + blodgas. Koppla EKG/telemetri
Åtgärd vid chock: vätskebolus (Ringer 250–500 ml, ompröva), stoppa blödning
Identifiera chocktyp (hypovolem, kardiogen, distributiv, obstruktiv) — behandla orsak

Disability — neurologi

Medvetandegrad RLS 1–8 (alt. GCS 3–15) — se skalan. Pupiller (storlek, ljusreaktion)
Mät alltid P-glukos vid påverkat medvetande
Fokalneurologi? Nackstyvhet? Kramper?
Tänk AEIOU TIPS vid medvetslöshet (se Neurologi). Hypoglykemi → glukos direkt

Exposure — helkroppsundersökning

Kläd av patienten — inspektera hud (utslag, petekier, sår, trauma)
Temp. Undvik nedkylning — täck patienten efter undersökning
Buk, ben (ödem, DVT-tecken), ryggen (vänd patienten vid behov)
Sammanfatta fynd, formulera arbetshypotes, planera utredning

Vid instabil patient som inte svarar på åtgärder — larma tidigt: mellanjour, bakjour, narkos/IVA. Det är alltid rätt att be om hjälp.

Anamnestagning

Klicka på punkterna för att bocka av under konsultationen.

Börja med öppen fråga: "Berätta vad som hänt" — låt patienten tala klart. Strukturera sedan med SOCRATES.

SOCRATES — smärtanalys

Site — Var sitter smärtan? Strålar? Be patienten peka.
Onset — Plötslig (sekunder) eller smygande (timmar/dagar)?
Character — Tryck, stickande, brännande, huggande, krampartad?
Radiation — Arm, käke, rygg, skuldra, ljumske?
Associated — Dyspné, illamående, svimning, feber, svett?
Time course — Konstant, intermittent, progressiv?
Exacerbation/Lindring — Ansträngning, andning, läge, mat?
Severity — NRS 0–10. Värsta smärtan patienten upplevt?

Tidigare sjukdomar

Hjärtsjukdom (IHD, HF, arytmi, klaffsjukdom)
Hypertoni, diabetes, dyslipidemi
KOL, astma, annan lungsjukdom
DVT/LE — tidigare episoder?
Njursjukdom, leversjukdom
Malignitet — aktiv behandling?
Neurologisk sjukdom (stroke, epilepsi)
Tidigare operationer/ingrepp

Läkemedel & allergier

Fullständig läkemedelslista (Pascal)
Antikoagulantia (Waran, NOAK)? Senaste INR?
Steroider, immunosuppressiva?
Nytt läkemedel/dosändring senaste 4 v?
Compliance — tar patienten sina mediciner?
OTC, naturläkemedel, kosttillskott?
Allergier — reaktionstyp (snabb/fördröjd)?

Social anamnes

Rökning — PY (år × lådor/dag)
Alkohol — gram/dag, mönster, AUDIT?
Droger — typ, IV-användning (endokarditrisk)?
Boende — ensam/partner, trapphus?
ADL-nivå baseline
Reseanamnes — var, när? (ESBL/legionella)
Djurkontakt, sjuka i omgivningen

Hereditet & gynekologisk

Hjärt-kärl i familjen — ålder vid debut?
Malignitet, koagulopati
P-piller, HRT (tromboemboli-risk)
Graviditet möjlig? Senaste mens?

Glöm inte: Tid för symptomdebut (trombolysram) · Sista intag mat/dryck (kirurgi) · Sista troponin/EKG vid känd kardiopatologi · INR/antikoag vid blödning

Utskrivbar mall för anamnestagning

Strukturerad mall för inkomstbedömning. Skriv ut och fyll i för hand, eller använd som minnesstöd. Innehåller anamnes, ABCDE, HUSK MIDAS och Wells/PERC.

IDENTITET & ÖVERSIKT

ID / personnr

Namn

Ålder

Rum

HLR/IVA

Mobilisering

VITALPARAMETRAR (ABCDE)

Puls

POX / O₂

Temp

RLS / GCS

EKG / telemetri

P-glukos

SÖKORSAK & AKTUELLT

Sökorsak / allmäntillstånd

Aktuellt (nuvarande sjukdomshistoria)

SMÄRTANALYS (OPQRST)

O — Debut

P — Försämring/lindring

Q — Kvalitet

R — Område/utstrålning

S — Intensitet (VAS)

T — Tid/duration

BAKGRUND

Tidigare sjukdomar / operationer

Läkemedel (+ nya)

Överkänslighet

Hereditet

Rökning / alkohol / droger

Hemsituation

RELATERADE BESVÄR (genomgång)

FeberInfektionKräkningarMiktionDefekationViktförändringBensvullnadOrtopnéSynkopéFallMedvetslöshetSömnUtlandsresa/smittaAlarmsymtom

STATUS

Orientering (tid/rum/situation/person)

Neurologi

Psykiskt status

Prover tagna

Bedömning / plan

HUSK MIDAS — medvetslöshet/konfusion

Differentialdiagnoser vid sänkt medvetande (kombinera med ABCDE + P-glukos):

H — Herpesencefalit
U — Uremi
S — Status epilepticus
K — (Wernicke-)Korsakoff → ge tiamin
M — Meningit
I — Intoxikation
D — Diabetes (hypo-/hyperglykemi)
A — Andningsinsufficiens (CO₂-retention)
S — Stroke / subaraknoidalblödning

Wells score — lungemboli (LE)

Symtom/tecken på DVT (+3)
LE lika/mer sannolik än andra diagnoser (+3)
Puls >100 (+1,5)
Immobilisering ≥3 dygn / nylig kirurgi (+1,5)
Tidigare verifierad LE/DVT (+1,5)
Hemoptys (+1)
Malignitet/palliation (+1)

≤4 p + negativ D-dimer: LE med stor sannolikhet uteslutet. >4 p: mer utredning — undvik D-dimer vid hög sannolikhet. Åldersjusterad D-dimer vid >50 år: ålder × 0,01 (t.ex. 0,6 vid 60 år).

SBAR — strukturerad rapportering

Använd vid kontakt med bakjour/konsult eller överrapportering. Strukturen tar bort osäkerheten — du vet exakt vad du ska säga.

Situation

Vem du är, om vem du ringer, varför. Patientens ålder + huvudproblem.

Bakgrund

Relevant historik — kort. Tidigare sjukdomar, aktuell medicinering, hur det började.

Aktuellt

Vitalparametrar (ABCDE), EKG/prover, dina fynd — och vad du tror det är.

Rekommendation

Vad du faktiskt vill — var konkret. ”Jag vill att du kommer och bedömer nu.” Fråga rakt ut.

Organstatus

Mät vitalparametrar alltid först. ABC-prioritering gäller.

Vitalparametrar

Andning (RR)

12–20/min

≥25 = alarmerande

SpO₂

≥94%

KOL-mål: 88–92%

Puls

60–100/min

Regelbunden?

Blodtryck

Syst ≥90

BT-diff armar >20 → dissektion?

Temperatur

36–38°C

≥38°C = feber

P-glukos

4–10 mmol/L

Mät ALLTID

Cor

Rytm — regelbunden/oregelbunden?
Blåsljud — grad I–VI, systoliskt/diastoliskt
S3 (gallop = HF) / S4 (styvt VK)
Perikardiellt gnidningsljud?
Karotislyssning bilateralt
Perifera ödem — pitting, höjd, bilateralt?
JVD (halsvenstas)?
Kapillär återfyllnad <2 sek

Pulm

Inspektion — takypné, bröstfatform
Hjälpmuskulatur, suprasternala indragningar?
Tracheas position — midlinje?
Perkussion — normalt/dämpat/hypersonort
Auskultation — symmetriskt vesikulärt?
Krepitationer basalt (ödem/konsolidering)?
Ronki/pip = obstruktivitet (astma/KOL)?
Ensidigt reducerat — PTX/pleuravätska?

Buk

Inspektion — distension, ärr
Auskultation — tarmljud normala/reducerade?
Perkussion — ascites (dämpning), ileus (tympanism)
Palpation — muskeldefense, ömhet?
Blumberg (rekylömhet) = peritonit
Murphy (gallblåsa) — RUQ inspirationshämning
CVA-ömhet bilateral (njurar)

Neurologi (snabb)

Medvetandegrad enligt RLS 1–8 (RLS 1 = vaken; ≥4 = medvetslös) — se skalan.
Pupiller — iso/aniso, ljusreaktiva?
Ögonmotorik — blickdeviering, nystagmus?
Facialispares — central (nedre 2/3) vs perifer (hela)?
Arm-drift test (håll ut armarna 10 sek)
Plantar — Babinski = extensor (patologiskt)
Nackstyvhet — meningism?
Tal — dysartri (mekanism) vs afasi (förståelse)?

Lokalstatus

Inspektion — rodnad, svullnad, missfärgning (violett/grå = alarmerande)
Lokalvärme, fluktuation (abscess)?
Krepitationer i vävnad = gas → nekrotiserande fasciit tills bevisat annat!
Sår — djup, underminering, lukt
Kompartment — hårt ödem, smärta vid passiv rörelse, puls distalt?

NEWS2 — National Early Warning Score

Sex vitalparametrar + syrgasbehov poängsätts (0–3 var). Summa 0–20. Högre poäng = högre risk för kritisk försämring. Ett kraftigt avvikande enskilt värde (3 p) kräver åtgärd även vid låg totalsumma.

Parameter

Andningsfrekvens

≤8

9–11

12–20

21–24

≥25

SpO₂ (skala 1)

≤91

92–93

94–95

≥96

Syrgasbehov

Nej

Systoliskt BT

≤90

91–100

101–110

111–219

≥220

Puls

≤40

41–50

51–90

91–110

111–130

≥131

Temperatur

≤35,0

35,1–36,0

36,1–38,0

38,1–39,0

≥39,1

Medvetande

Alert (A)

C/V/P/U

0–4 Låg risk

3 i en parameter — klassas separat från totalsumman

5–6 Medelhög risk

≥7 Hög risk

NEWS2 ≥5 + misstänkt infektion → fråga "Är detta sepsis?". Medvetande: A=alert, C=konfusion (ny), V=voice, P=pain, U=unresponsive. Använd SpO₂-skala 2 endast vid ordination (habituell hypoxi, t.ex. KOL).

Fullständigt neurologstatus

Systematisk genomgång: högre funktioner, kranialnerver, motorik, reflexer, koordination, sensibilitet. Anamnesen styr hur fokuserad undersökningen behöver vara.

Verktyg: reflexhammare, stämgaffel (128 Hz), Babinski-nål/sticka, tungspatel, bomullstuss, ficklampa, oftalmoskop.

Högre funktioner / mental status

Vakenhet (RLS 1–8), orientering till tid/rum/person
Uppmärksamhet, minne, exekutiv förmåga
Tal/språk: dysartri (artikulation) vs afasi (impressiv/expressiv)
Neglekt, apraxi, agnosi vid misstanke om kortikal skada

Kranialnerver I–XII

Nerv	Namn	Undersökning
I	N. olfactorius	Lukt (testas sällan rutinmässigt) — ett doftämne i taget per näsborre
II	N. opticus	Visus, synfält (konfrontation), pupillstorlek, direkt/indirekt ljusreflex, ögonbotten (papillödem?)
III, IV, VI	Oculomotorius, trochlearis, abducens	Ögonmotorik i alla riktningar (H-test), dubbelseende, nystagmus, ptos, pupillreaktion (III). IV = ned/inåt, VI = abduktion
V	N. trigeminus	Sensibilitet ansikte (V1 panna, V2 kind, V3 underkäke), tuggmuskulatur (massetertonus), kornealreflex (afferent V1)
VII	N. facialis	Mimik: rynka panna, blunda hårt, visa tänderna, blåsa upp kinder. Central pares sparar pannan, perifer drabbar hela halvan
VIII	N. vestibulocochlearis	Hörsel (gnugga fingrar), Weber/Rinne med stämgaffel. Balans/nystagmus (se Yrsel-fliken)
IX, X	Glossopharyngeus, vagus	Gombågar symmetriska? Säg ”ah” — uvula dras mot friska sidan vid pares. Svalgreflex, sväljning, hässel
XI	N. accessorius	Kraft m. sternocleidomastoideus (vrid huvud mot motstånd) och m. trapezius (höj axlar mot motstånd)
XII	N. hypoglossus	Räck ut tungan — deviering mot sjuka sidan vid pares. Atrofi/fascikulationer?

Motorik

Inspektion: atrofi, fascikulationer, ofrivilliga rörelser, tremor
Tonus: spasticitet (övre motorneuron), rigiditet (extrapyramidal), slapphet (nedre motorneuron)
Kraft enligt MRC-skala 0–5: 0 ingen · 1 muskelryckning · 2 rörelse utan gravitation · 3 mot gravitation · 4 mot motstånd · 5 normal
Pronationsdrift: håll armarna utsträckta med slutna ögon 10 sek — drift = lätt central pares
Systematiskt per myotom (se tabell nedan)

Myotom (nyckelrörelser)

Nivå	Rörelse
C5	Abduktion i axel / flexion armbåge
C6	Flexion armbåge / extension handled
C7	Extension armbåge / flexion handled
C8	Fingerflexion
T1	Fingerabduktion/-adduktion
L2	Flexion i höften
L3	Extension i knät
L4	Dorsalflexion fotled
L5	Dorsalflexion stortå / häl
S1	Plantarflexion fotled (tågång)

Reflexer

Senreflexer & segmentnivå

Reflex	Segment
Biceps	C5–C6
Brachioradialis	C8–Th1
Triceps	C7–C8
Patellar (knä)	L2–L4
Achilles (häl)	S1–S2

Gradering 0–4: 0 utsläckt · 1 nedsatt · 2 normal · 3 stegrad · 4 klonus
Jämför alltid sida mot sida. Stegrade reflexer + Babinski = övre motorneuron
Babinski: dra trubbig sticka lateralt på fotsulan framåt — dorsalflexion av stortå (extensorsvar) = patologiskt
Fotklonus: snabb dorsalflexion — ihållande ryckningar = patologiskt (övre motorneuron)
Vid behov: bukreflexer, kornealreflex, käkreflex (jaw jerk). OBS: stegrade reflexer kräver intakt periferi

Koordination & balans

Finger-näs: dysmetri/intentionstremor = cerebellär
Häl-knä: patient drar häl längs motsatt skenben
Diadochokinesi: snabba alternerande rörelser — dysdiadochokinesi vid cerebellär skada
Romberg: stå med slutna fötter, ögon stängda — faller = sensorisk ataxi (baksträng/proprioception)
Gång: normal, tågång (S1), hälgång (L4–L5), tandemgång (cerebellär). Bredspårig? Smårpassig (Parkinson)?

Sensibilitet

Ytlig: beröring (bomull), smärta (sticka), temperatur — testa per dermatom, jämför sidor
Djup: vibration (stämgaffel 128 Hz på malleol/storta), ledsinne (proprioception)
Leta efter sensorisk nivå (ryggmärgsskada), strump-/handsk-utbredning (polyneuropati), dermatommönster (rizopati)
Vid medvetslös patient: perifer smärtstimulering i alla extremiteter för sidoskillnad

Dermatom (nyckelpunkter)

Nivå	Lokalisation
C6	Tummen / radialt underarm
C7	Långfinger
C8	Lillfinger / ulnart hand
T4	Bröstvårtsnivå
T10	Naveln
L3	Insida knä
L4	Insida vad / mediala malleolen
L5	Stortå / fotrygg
S1	Lilltå / laterala foten / häl

Fokala/nytillkomna bortfall → handlägg skyndsamt. Vid akut ensidig pares → strokekod (se Neurologi). Kontakta neurolog vid osäkerhet om lokalisation.

NIH

NIHSS – strokeskala

Skattningsskala för svårighetsgrad vid stroke, 0–42 poäng där högre poäng betyder större bortfall. Elva delmoment: vakenhet, ögonrörelser, synfält, facialispares, motorik i armar och ben, ataxi, sensibilitet, språk, dysartri och neglekt. Används vid bedömning inför trombolys och trombektomi och för att följa förloppet. Ett lågt värde utesluter inte en kärlavstängning som kan kräva trombektomi.Öppna NIHSS-kalkylatorn på Internetmedicin

EKG — systematisk tolkning

Tolka i samma ordning varje gång så du inte missar något. Guiden lär ut systematik och gränsvärden, inte utseende.

Denna guide ersätter inte mönsterigenkänning. För hur förändringar ser ut (morfologi, bildexempel) — se EKG.nu (finns i Länkar). Tolka alltid EKG i klinisk kontext och jämför med tidigare EKG.

Får inte missas: STEMI-mönster · breddökad takykardi (= VT tills motsatsen bevisad) · AV-block II Mobitz II / III · QTc >500 ms · hyperkalemi-mönster · deltavåg/preexcitation · Brugada-mönster. Vid osäkerhet — visa senior/kardiolog.

Rytm & frekvens

Regelbunden eller oregelbunden? Oregelbundet oregelbunden → tänk förmaksflimmer
Frekvens: 300-regeln — 300 / antal stora rutor mellan R-R. Alt. 1500 / antal små rutor
Sinusrytm? P-våg före varje QRS, positiv i II/aVF, en P per QRS
Takykardi >100, bradykardi <50/min. Vid takykardi: smal eller bred (steg 4)?

P-våg

Finns P-våg? Saknas vid FF (flimmervågor), fladder (sågtand), nodal rytm
Morfologi: bred/kluven (P-mitrale, vänster förmak) · hög/spetsig (P-pulmonale, höger förmak)
Relation P–QRS: en P per QRS? Fler P än QRS → AV-block (steg 3)

PQ-tid (AV-överledning)

Normal 120–200 ms (3–5 små rutor)
AV-block I: PQ >200 ms, konstant. Oftast benignt
AV-block II Mobitz I (Wenckebach): gradvis förlängd PQ tills QRS faller bort
AV-block II Mobitz II: plötsligt bortfall utan förlängning — risk för progress, kontakta kardiolog
AV-block III (totalt): ingen relation P–QRS (AV-dissociation) — pacing-beredskap, kardiolog
Kort PQ + deltavåg = preexcitation (WPW)

QRS — bredd & morfologi

Bredd: smal <120 ms, bred ≥120 ms (3 små rutor)
Bred + takykardi = VT tills motsatsen bevisad (se Arytmier/HLR)
LBBB: brett QRS, breddökad/kluven R i I, aVL, V5–V6. Ny LBBB + symtom = handlägg som STEMI
RBBB: brett QRS, RSR' (”kaninöron”) i V1–V2, bred S i V5–V6
Patologisk Q-våg: >40 ms eller >25% av R — genomgången infarkt
Låg amplitud (perikardvätska, KOL, hypotyreos)? Hög (LVH)?

ST-sträcka

ST-höjning ≥ gränsvärde i ≥2 angränsande avledningar → STEMI (se Bröstsmärta för kriterier per kön/ålder + Sgarbossa vid LBBB)
ST-sänkning: ischemi, reciprok förändring, digoxin, hypokalemi
Diffus konkav ST-höjning + PR-sänkning → perikardit (se Bröstsmärta)
Lokalisation: II/III/aVF inferior · V1–V4 anteroseptal · I/aVL/V5–V6 lateral. Inferior STEMI → ta V4R (högerkammar). Bakvägg → V7–V9

T-våg

Normalt positiv (utom aVR, ofta V1). T-invertering: ischemi, belastning, gammal infarkt
Hyperakuta (höga, breda) T-vågor — tidigaste STEMI-tecknet, lätt att missa
Toppiga, smala T-vågor → hyperkalemi (se elrubbningar). Följ med breddökat QRS vid progress
Platta T + U-våg → hypokalemi

QT-tid

Mät QT (II eller V5), exkludera U-våg. Beräkna QTc — formler och trösklar finns under Poäng & referenstabeller
Förlängd: >450 ms (man), >460 ms (kvinna). >500 ms = hög TdP-risk
Orsaker: läkemedel (se Janusmed), hypokalemi/-magnesemi/-kalcemi, medfött LQTS
Kort QT (<340 ms) ovanligt — hyperkalcemi, kongenitalt

El-axel

Snabbtolkning via avledning I + aVF:
I positiv + aVF positiv → normal axel
I positiv + aVF negativ → vänsterställd (LAFB, LVH, inferior infarkt)
I negativ + aVF positiv → högerställd (RVH, LE, lateral infarkt)
Båda negativa → extrem axeldeviation

Jämför alltid med tidigare EKG om möjligt — en ”ny” förändring väger tyngre. Vid bröstsmärta och normalt EKG: upprepa vid försämring (dynamik) och följ troponin. Mönsterigenkänning tränas på EKG.nu.

Rytmatlas

Animerade, schematiska rytmer för mönsterigenkänning. Kurvorna ritas i realtid som på en monitor.

Schematiska kurvor — inte riktiga EKG. Idealiserade representationer för att lära in mönster. För diagnostiska 12-avlednings-EKG och verkliga exempel, se EKG.nu. Tolka alltid i klinisk kontext.

Normal sinusrytm

P-våg före varje QRS, regelbunden. Frekvens 60–100.

Sinusbradykardi

Sinusrytm <50/min. Sök orsak (läkemedel, vagal, hypotyreos, ischemi).

Sinustakykardi

Sinusrytm >100/min. Oftast sekundär — sök orsak (feber, smärta, hypovolemi, sepsis).

Förmaksflimmer

Oregelbundet oregelbunden, inga P-vågor, flimrande baslinje.

Förmaksfladder 2:1

Sågtandsmönster, förmaksfrekvens ~300/min, varannan impuls överleds → regelbunden kammarfrekvens ~150. Fällan: misstänk alltid fladder vid en regelbunden smal takykardi kring 150 som ser ut som sinustakykardi. Den första fladdervågen kan gömma sig i T-vågen.

Förmaksfladder 3:1

Var tredje förmaksimpuls överleds → kammarfrekvens ~100. Tre fladdervågor ses framför varje QRS och sågtandsmönstret blir tydligare än vid 2:1.

Förmaksfladder 4:1

Var fjärde förmaksimpuls överleds → kammarfrekvens ~75. Fyra fladdervågor mellan varje QRS, sågtandsmönstret är som tydligast här.

Förmaksfladder, variabel blockering

Blockeringsgraden växlar mellan 2:1, 3:1 och 4:1 → oregelbunden kammarrytm, ofta med ett återkommande mönster. Kan likna förmaksflimmer, men de regelbundna fladdervågorna avslöjar diagnosen.

AVNRT

Vanligaste PSVT (~60%). Reentry inom AV-noden. Regelbunden smal takykardi 150–220/min, oftast utan synliga P-vågor (göms i QRS). Bryts ofta av vagal manöver eller adenosin.

AVRT (ortodrom)

Reentry via accessorisk bana (~30%). Ortodrom (95%): smal QRS med retrograd P efter QRS (kort RP). Antidrom (5%): bred QRS, svår att skilja från VT. Kopplad till WPW.

Ventrikeltakykardi (monomorf)

Breda QRS, regelbunden, snabb. Livshotande — se HLR/Arytmi.

Polymorf VT / Torsades de pointes

Breda QRS med varierande amplitud/axel. Ofta lång QT. Livshotande.

Ventrikelflimmer

Kaotisk, ingen organiserad rytm, ingen puls. Defibrillera omedelbart.

AV-block I

Förlängd PQ (>200 ms), konstant. En P per QRS. Oftast benignt.

AV-block II Mobitz I (Wenckebach)

Gradvis förlängd PQ tills ett QRS faller bort.

AV-block II Mobitz II

Plötsligt bortfall av QRS utan PQ-förlängning. Risk för progress.

AV-block III (totalt)

Ingen relation P–QRS (AV-dissociation). Pacing-beredskap.

AV-block II 2:1

Varannan P-våg överleds (två P per QRS), konstant PQ på de överledda slagen. Kan inte säkert klassas som Mobitz I eller II eftersom man aldrig ser två överledda slag i rad. Behandla som potentiellt höggradigt: kardiolog, pacing-beredskap.

Högergrenblock (RBBB) · V1

Breddökat QRS ≥120 ms med M-format komplex (rSR') i V1–V2 och bred klumpig S-våg i V5–V6, I och aVL. Kan förekomma som normalvariant. Diskordanta ST-T-förändringar i de högersidiga avledningarna.

Vänstergrenblock (LBBB) · V1

Breddökat QRS ≥120 ms med djup bred S-våg i V1 och bred klumpig R-våg i V6. Viktigt: nytillkommet LBBB försvårar STEMI-tolkning och kan dölja ST-höjningar. Talar ofta för underliggande hjärtsjukdom.

WPW / preexcitation

Sinusrytm med kort PR (<120 ms), deltavåg (slö uppförsbacke i början av QRS) och breddökat QRS. Accessorisk bana leder förbi AV-noden. Risk för AVRT och preexciterat förmaksflimmer. Negativa deltavågor får inte misstas för infarkt-Q.

Brugada-mönster typ 1

Välvd (coved) ST-höjning med hög J-punkt >2 mm i V1–V2, som sluttar ner till negativ T-våg. Sällsynt orsak till synkope och plötslig död. Kräver kardiologutredning.

VES (ventrikulära extraslag)

Breda, för tidiga slag utan föregående P. Enstaka oftast benigna.

Ventrikulär bigemini

Varannat slag är ett VES (sinus–VES–sinus–VES…).

Ventrikulär trigemini

Var tredje slag är ett VES.

Asystoli

Ingen elektrisk aktivitet — platt linje. HLR, ej defibrillerbar.

POCUS — akut ultraljud

Snabbreferens för bedside-ultraljud: probeval, vyer, fynd och fallgropar. Hjärta · lunga · FAST · VCI · aorta.

Minneslista — ersätter inte POCUS-utbildning. POCUS är operatörsberoende. Detta förutsätter grundläggande praktisk träning och handledning. Använd fynd som komplement till klinik — aldrig som ensam grund för livsavgörande beslut. För bilder/teknik: SWESEM ultraljud, EFSUMB.

Prober: Phased array (3,5–4 MHz) → hjärta, VCI, FAST. Konvex/buk (3–5 MHz) → buk/aorta, djup lunga. Linjär (8–12 MHz) → pleura, kärl, DVT. Justera djup och gain först.

Fokuserat hjärteko (FoCUS)

Fyra grundvyer

Parasternal lång axel (PLAX): prob vänster om sternum I3–I4, markör mot höger axel. Ser VK, vänster förmak, aorta- och mitralisklaff, perikard
Parasternal kort axel (PSAX): rotera 90° från PLAX. ”Donut” — bedöm VK-kontraktion symmetriskt, septumrörelse
Apikal 4-kammar (A4C): prob över ictus, markör mot vänster axel. Jämför VK vs HK-storlek, alla fyra rum
Subxifoidal (S4C): prob under processus xiphoideus, platt vinkel. Bra vid HLR (stör ej kompressioner), ser perikard + VCI

Akuta fynd att leta efter

Nedsatt VK-funktion: ögonmått (”eyeballing”) av kontraktilitet. Glesa/svaga väggrörelser → svikt/kardiogen chock
Högerkammarbelastning: dilaterad HK (≥VK i A4C), septumavplaning → tänk lungemboli (vid chock/dyspné)
Perikardvätska / tamponad: ekofritt rum runt hjärtat. Tamponadtecken: diastolisk högerkammarkollaps, dilaterad VCI, cirkulatorisk påverkan
Vid hjärtstopp: rörelse/ståndhjärta? Subxifoidal under rytmkontroll (<10 s, stör ej HLR)

Fallgrop: ”eyeballing” av EF kräver träning. Perikardvätska kan förväxlas med pleuravätska eller epikardiellt fett. Normalt eko utesluter INTE LE.

Lungultraljud

Teknik: skanna systematiskt bilateralt (BLUE-punkter: förre, övre + nedre, samt lateralt). Pleura ses som glittrande linje
Lung sliding: pleura ”glider” med andning → normalt. Avsaknad → misstänk pneumothorax (eller atelektas, intubation i höger huvudbronk m.m.)
A-linjer (horisontella repetitioner) = normalt luftinnehåll / torra lungor
B-linjer (vertikala ”kometsvansar”): >3 per bild = interstitiellt ödem. Bilateralt diffust → lungödem/hjärtsvikt. Fokalt → pneumoni/kontusion
Pleuravätska: ekofritt ovan diafragma. Kvantifiera grovt, markera för ev. tappning
Lung point: övergång gliding/icke-gliding — specifikt för pneumothorax

BLUE-protokollet ger rätt bedside-diagnos hos ~90% vid akut dyspné. Sensitivitet för lungödem hög, särskilt kombinerat med eko + VCI.

FAST / eFAST

Fri vätska (blod) vid trauma — fyra fönster + lunga vid eFAST:

RUQ (Morrisons grop): höger flank, leverns/njurens gräns — vanligaste platsen för fri vätska. Ofta första fyndet
LUQ (perisplenisk): vänster flank, mjälte/njure. Sätt proben mer dorsalt/kranialt än du tror
Suprapubiskt (lilla bäckenet): bakom blåsan (Douglas/retrovesikalt) — fri vätska samlas lägst
Subxifoidalt (perikard): perikardvätska/tamponad
eFAST: lägg till bilateral lunga (pneumothorax/hemothorax)

Negativ FAST utesluter INTE blödning (retroperitoneal, ihåligt organ). Upprepa vid försämring. Positiv FAST + instabil → omedelbar kirurgkontakt

V. cava inferior (VCI) — volymstatus

Vy: subxifoidalt, långaxel av VCI där den münnar i höger förmak. Mät 1–2 cm från förmaksinflödet
Liten, kollaberande VCI (>50% andningsvariation) → hypovolemi / volymsresponsiv
Vid, stillastående VCI (<50% kollaps) → högt fyllnadstryck (högersvikt, tamponad, LE, övervätskning)
Tolka i kontext — enskilt VCI-mått är trubbigt. Kombinera med eko + lunga + klinik

Bukaorta — aneurysm

Teknik: konvex prob, transversellt från processus xiphoideus ned till bifurkationen. Följ aorta hela vägen
Mät yttervägg till yttervägg (inkl. ev. tromb). Normal <3 cm
AAA: diameter ≥3 cm. >5,5 cm eller symtomgivande → akut kärlkirurgkontakt
Misstänkt rupturerande AAA (buk/ryggsmärta + hypotoni + pulserande resistens): ultraljud bekräftar aneurysm men ruptur ses ofta ej — fördröj inte kirurgi/DT för ultraljud

Instabil patient + AAA på ultraljud = kärlkirurg/operation OMEDELBART. Tarmgas kan skymma aorta — negativ undersökning utesluter inte.

Integrera fynden: vid oklar chock (RUSH) eller dyspné ger kombinationen hjärta + lunga + VCI + FAST + aorta en snabb orsaksbild. Dokumentera, spara loopar, och konsultera vid osäkerhet.

Dikteringsmallar

Snabba stödmallar — fyll i de kursiverade platshållarna. Tryck Kopiera för att klistra in i journalen. Anpassa alltid till patienten.

Akutanteckning

Datum / tid

[DATUM] kl. [TID]

Kontaktorsak

[Patient/ambulans inkommer med X]

Anamnes

[ÅLDER]-årig [man/kvinna] med känd [SJUKDOM], inkommer med [SYMTOM] sedan [TID]. Förnekar/har feber, dyspné, bröstsmärta, illamående, buksmärta, dysuri.

Läkemedel / allergi

[Se Pascal. Allergi: ingen känd / X med Y-reaktion]

[Opåverkad/påverkad], vaken, RLS 1

Vitalparametrar

RR [X], SaO₂ [X]% ([luft/X L O₂]), temp [X]°C, puls [X] ([reg/oreg]), BT [X/X], P-glukos [X]

Cor

[Regelbunden, inga biljud]

Pulm

[Vesikulärt, sidlika andningsljud]

Buk

[Mjuk, oöm, normala tarmljud]

Neuro

Vaken, RLS 1, [inga fokalbortfall]

Bedömning

[Diagnos/arbetshypotes]

Åtgärd

EKG: [fynd]. Prover: [Hb, CRP, krea, troponin...]. [Radiologi, konsult]

Plan

[Inläggning / observation / hemgång med recept + råd]

Inskrivningsanteckning (från akuten)

Datum / tid

[DATUM] kl. [TID]

Inläggande enhet

[Akuten] → [avdelning/klinik]

Inläggningsorsak

[Kort, t.ex. pneumoni med hypoxi]

Aktuellt

[ÅLDER]-årig [man/kvinna], [förlopp och handläggning på akuten hittills]

Tidigare sjukdomar

[Relevant sjukhistoria, se journal]

Läkemedel / allergi

[Aktuell lista. Allergi: ingen känd / X]

Social situation

[Boende, ADL, hemtjänst, rökning]

[Opåverkad/påverkad], [afebril], vaken, RLS 1

Vitalparametrar

RR [X], SaO₂ [X]%, temp [X]°C, puls [X], BT [X/X], P-glukos [X]

Cor / Pulm / Buk

[Status per organ]

Neuro

Vaken, RLS 1, [inga fokalbortfall]

Utredning på akuten

EKG: [fynd]. Lab: [svar]. Radiologi: [fynd + tid]

Bedömning

[Diagnos/hypotes + kort motivering, ev. diffdiagnoser]

Diagnos (ICD-10)

[Kod + benämning]

Plan

[Behandling påbörjad, fortsättning på avd, konsult, övervakningsnivå]

Vårdnivå / begränsning

[Full HLR / ställningstagande]

Daganteckning

Datum

[DATUM]

Subjektivt

Mår [bättre/sämre/oförändrat]. [Kvarstående/nytillkomna besvär]

Vitalparametrar

Temp [X]°C, puls [X], BT [X/X], SaO₂ [X]%, RR [X]

Status

[AT, cor, pulm, buk — oförändrat / nytillkommet]

Provsvar

[Hb, LPK, CRP (dag N), krea. Odlings-/RTG-svar]

Bedömning

[Förlopp. Antibiotika dag N — omprövad enl. Strama]

Plan

[Fortsatt behandling, ny provtagning, konsult, beräknad utskrivning]

Slutanteckning / epikris

Vårdtid

Inlagd [DATUM] – utskriven [DATUM] ([X] vårddygn)

Ansvarig läkare

[Namn, avdelning]

Anamnes

[2–4 meningar: varför patienten sökte, fynd vid ankomst]

Utredning

Lab: [trend]. EKG: [fynd]. Radiologi: [fynd + datum]. Konsult: [specialist, rekommendation]

Diagnos (ICD-10)

Huvuddiagnos: [kod + benämning]. Bidiagnos: [kod + benämning]

Behandling

[Preparat, dos och behandlingstid enligt Strama och lokalt PM]

Tillstånd vid utskrivning

[Stabilt, afebril sedan X dygn. Kvarstående: X]

Ordinationer

Ny: [läkemedel, dos, duration]. Justerad: [X]. Utsatt: [X, orsak]

Uppföljning

[Remiss, återbesök om X v, lab datum]

Patientinformation

[Diagnos förklarad. Söka vård vid X. Sjukskrivning X dagar]

Bröstsmärta & AKS

EKG inom 10 minuter. Uteslut livshotande diagnoser aktivt och systematiskt.

Livshotande: STEMI · Aortadissektion · Massiv LE · Spänningspneumothorax · Tamponad

Kontakta kardiolog/bakjour vid AKS. Ring anestesiolog/IVA vid hemodynamisk instabilitet.

Diagnos	Kliniska ledtrådar	EKG	Lab / Bilddiag
STEMI	Tryckande, utstrålning arm/käke, svett, illamående. Plötslig debut	ST-höjning ≥1mm ≥2 angränsande avledn. Ny LBBB. Sgarbossa	Troponin. KAG omgående — aktivera PCI-larm
NSTEMI/UA	Likt STEMI. Vila-angina. EKG kan vara normalt	ST-sänkning, T-invertering, normalt	Troponin-serie (0–1–3h). GRACE-score
Aortadissektion	Rivande smärta max vid debut, utstrålning rygg. BT-diff armar >20 mmHg	Ofta normalt. Ev. iskemi vid typ A	DT-aorta akut. RTG: brett mediastinum
Lungemboli	Plötslig dyspné + pleuritsmärta. DVT-symtom. Riskfaktorer	S1Q3T3, takykardi, RBBB, normalt	D-dimer → DT-pulm. Wells-score
Pneumothorax	Ung/lång/röker. Plötslig ensidig smärta + dyspné. Ensidigt reducerat andningsljud	Normalt, ev. takykardi	Bröst-RTG. UL M-mode
Perimyokardit	Ung patient, föregående ÖLI. Andnings- och positionsrelaterad smärta	Sadel-ST diffust, PR-sänkning	Troponin lätt ↑. UKG. CRP hög
Esofagealt/GERD	Brännande, postprandiellt, surt i halsen, lindras av antacida	Normalt	Uteslut AKS FÖRST
Muskuloskelettalt	Palpationsömhet reproducerar smärtan, rörelserelaterat	Normalt	Uteslut farliga diagnoser

STEMI — EKG-kriterier (Akutboken 2025)

EKG

EKG-kriterier STEMI & Sgarbossa

ST-höjning ≥1mm (frånvaro av LVH/LBBB) i ≥2 angränsande avledningar — utom V2–V3:

Män <40 år
≥2,5 mm i V2–V3

Män ≥40 år
≥2,0 mm i V2–V3

Kvinnor
≥1,5 mm i V2–V3

Sgarbossa (vid LBBB eller kammarpacad rytm):

AKonkordant ST-höjning >1 mm i avledning med positivt QRS
BKonkordant ST-sänkning >1 mm i V1–V3
CDiskordant ST-höjning >5 mm (eller >25% av QRS-amplitud)

Vid inferior STEMI: ta V4R (HK-engagemang). Vid bakväggsinfarkt: ta V7–V9.

Doser nedan enligt lokalt PM. Stäm alltid av med kardiolog/PCI-jour innan laddningsdoser ges — P2Y12-val och antikoagulantia beslutas ofta av PCI-operatör.

STEMI — inför primär PCI

EKG inom 10 min → STEMI/Sgarbossa → aktivera PCI-larm direkt
IV-access × 2, monitorering, defibrillator nära
Antitrombotisk behandling (ASA, P2Y12-hämmare, antikoagulantia) och smärtlindring: doser och val enligt PCI-beslut — se Internetmedicin – STEMI.
Antikoagulation enligt lokalt AKS-PM. Vid PCI styrs dosen av PCI-operatören. Internetmedicin: instabil kranskärlssjukdom
Nitro vid behov mot smärta — EJ vid posterior/högerkammarinfarkt, BT <90, sildenafil

NSTEMI / instabil angina

Antitrombotisk behandling (ASA, P2Y12-hämmare, fondaparinux) och smärtlindring: doser enligt riskbedömning — se Internetmedicin – Instabil kranskärlssjukdom.
P2Y12 enligt kardiolog/lokalt PM
Nitro vid behov mot smärta (samma kontraindikationer som STEMI)
GRACE-score → KAG ≤24h (högrisk) eller ≤72h (medelrisk)
Troponin-serie (0–1–3h)

Metoprolol (Seloken) — använd med försiktighet

5 mg IV vid takykardi och/eller hypertoni, kan upprepas var 10:e min upp till max 20 mg.

Kontraindikationer — ge EJ vid: tecken till akut hjärtsvikt / kardiogen chock · bradykardi · AV-block II–III · cirkulatorisk instabilitet · svår obstruktivitet (astma/KOL). Vid osäkerhet — avstå och diskutera med kardiolog.

Bröstsmärta spänner från hjärtinfarkt till aortadissektion, lungemboli och ofarliga orsaker. Kartan visar hur de differentialdiagnoserna hänger ihop. Öppna i Diagnoskartan

Arytmier

Takyarytmier indelas efter QRS-bredd och regelbundenhet. Instabil patient → elkonvertering. Kontakta kardiolog.

Instabilitetstecken (oavsett arytmi): hypotension/chock, bröstsmärta/ischemi, akut hjärtsvikt, påverkat medvetande → akut elkonvertering (synkroniserad). Ring kardiolog/narkos.

Kontakta kardiolog/medicinbakjour vid alla instabila arytmier och vid bredkomplextakykardi. Vid hjärtstopp/pulslös VT/VF → se HLR & Hjärtstopp-fliken.

Ventrikeltakykardi (VT) — bredkomplex

Breda QRS (≥120 ms), regelbunden takykardi. Betrakta bredkomplextakykardi som VT tills motsatsen bevisad
Pulslös VT eller VF → starta HLR + defibrillering omedelbart (se HLR-fliken)
VT med puls, instabil → synkroniserad elkonvertering (kardiolog/narkos)
VT med puls, stabil → kontakta kardiolog. Ev. amiodaron enligt ordination
Korrigera reversibelt: elektrolyter (K, Mg), ischemi, läkemedel/QT-förlängning

SVT

Supraventrikulär takykardi (SVT) — smalkomplex regelbunden

Smala QRS (<120 ms), regelbunden, ofta 150–220/min. Plötslig debut/slut
Vagusmanöver först (Valsalva, modifierad Valsalva, karotismassage om ej blåsljud/stroke-anamnes)
Adenosin 5 mg snabb IV bolus + flush (NaCl) → vid utebliven effekt 10 mg, därefter ev. 15 mg. Varna patienten (obehag, kort asystoli)
Kontraindikation adenosin: svår astma. Försiktighet vid preexcitation
Instabil → synkroniserad elkonvertering. Stabil utan effekt → kardiolog

Förmaksflimmer — oregelbunden smalkomplex

Oregelbundet oregelbunden rytm, inga tydliga P-vågor
Instabil → akut synkroniserad elkonvertering (200J bifasisk). Ring kardiolog!
Debut <24h: konvertering kan ske utan föregående antikoag — men ge OAK-dos före och fortsätt OAK ≥4v efteråt oavsett CHA₂DS₂-VA (ESC 2024)
Debut 24–48h utan adekvat OAK: konvertering endast om CHA₂DS₂-VA 0–1 (ändrat i ESC 2024 — tidigare 48h-gräns)
Debut >48h eller okänd: antikoag ≥3v före elkonvertering (alt. TEE-ledd)
"Adekvat OAK" = oavbruten NOAK senaste 3v eller warfarin med INR >2,0. Farmakologisk konvertering jämställs med elektrisk
Frekvenskontroll: betablockerare (alla EF) · digoxin (alla EF) · diltiazem/verapamil (LVEF >40%)
Bedöm symtomgrad enligt modifierad EHRA-skala (se Poängsystem) — styr om rytmkontroll är motiverat
CHA₂DS₂-VA styr antikoagulation (se Poängsystem). HAS-BLED för blödningsrisk

FFl

Förmaksfladder — regelbunden smalkomplex

Sågtandsmönster (fladdervågor), ofta förmaksfrekvens ~300/min med 2:1-block → kammarfrekvens ~150/min
Samma princip för antikoagulation och frekvens-/rytmkontroll som vid förmaksflimmer
Ofta svårare att frekvensreglera farmakologiskt — elkonvertering ofta effektiv (låg energi)
Instabil → synkroniserad elkonvertering. Kontakta kardiolog. Ablation kurativt på sikt

Brad

Bradyarytmi — kort om

Instabil bradykardi: atropin 0,5 mg IV (kan upprepas, max 3 mg)
Vid utebliven effekt: transkutan pacing, isoprenalin/adrenalininfusion. Ring kardiolog/narkos
AV-block II Mobitz II / III → kardiolog, ofta pacemakerindikation

Bakom en arytmi finns ofta en utlösande orsak: ischemi, elektrolytrubbning, propp. Kartan kopplar rytmen till dess sammanhang. Öppna i Diagnoskartan

Osäker på hur rytmen ser ut på EKG? Rytmatlas visar animerade exempel på de vanligaste arytmierna med tolkningsstöd. Öppna Rytmatlas

HLR & Hjärtstopp

Svenska HLR-rådet / ERC 2021. Prioritera kompressioner och defibrillering. Minimera alla avbrott <10 sek.

30:2 — 100–120/min — 5–6 cm djup. Teamledare styr. Defibrillatorn sätts på direkt. Sök reversibla orsaker (4H+4T) parallellt med HLR.

Ring anestesiolog/IVA tidigt. ECMO-jour vid behandlingsrefraktär chock om reversibel orsak och god prognos i övrigt.

HLR

A-HLR algoritm (HLR-rådet / ERC 2021)

Defibrillerbar rytm (VF/VT)

Defibrillera × 1 → HLR 30:2 i 2 min
Analysera EKG-rytm var 2:e min
Efter 3:e defibr: Adrenalin 1 mg IV + Amiodaron 300 mg IV
Fortsätt: Adrenalin 1 mg IV var 4:e min
Efter 5:e defibr: Amiodaron 150 mg IV
Rytmövervakad patient + defibrillator direkt tillgänglig: upp till 3 stackade stötar möjliga

Icke-defibrillerbar (PEA/Asystoli)

HLR 30:2 i 2 min utan avbrott
Adrenalin 1 mg IV direkt → var 4:e min
Pulskontroll KUN vid organiserad rytm
Sök och behandla 4H+4T parallellt

Adrenalin (Akutboken 2025): 1 mg IV/IO = 10 ml av 0,1 mg/ml. Flusha med NaCl.

4H + 4T — reversibla orsaker (behandla parallellt med HLR)

4H — behandla parallellt

H1
Hypoxi — säkra luftväg, FiO₂ 100%
H2
Hypovolemi — Ringer-Acetat 1000 ml >100 ml/min. Blödning → massiv transfusion
H3
Hypo/Hyperkalemi — Vid hyperkalemi: Calciumglukonat 30 ml 10% IV (A-HLR-dos vid hjärtstopp; utanför hjärtstopp är standarddos 10–20 ml) + bikarbonat + insulin/glukos. Vid hypokalemi: Kaliumklorid 20 mmol + magnesiumsulfat
H4
Hypotermi — fortsätt HLR. Om <28°C och reversibel: ECMO för uppvärmning

4T — behandla parallellt

T1
Tamponad — perikardiocentes UL-ledd. Trauma → kirurg akut thorakotomi
T2
Tryckpneumothorax — nåldekompression bilateralt (MCL 2:a ICS), sedan thorakostomi
T3
Trombos (LE/STEMI) — LE: Actilys 50 mg IV bolus → 50 mg infusion 90 min. STEMI: KAG vid episoder med pulsgivande rytm
T4
Toxiner — Giftinfo 010-456 67 19. Natriumbikarbonat/Intralipid/glukagon beroende på agens

ROSC

Vård efter hjärtstopp (post-ROSC) — Akutboken 2025

Reevaluera ABCDE. Kontrollera EKG omgående
STEMI/Sgarbossa → KAG akut. Kardiogen chock + LVO → KAG även utan ST-höjning
Syremättnad mål 92–96% — undvik hyperoxemi och hypoxi
Undvik hyperventilation (mål normokapni)
Hypotoni: MAP >65 mmHg — Noradrenalin IV-infusion (sBT <100 mmHg)
Målstyrd temperaturkontroll: behandla aktivt feber ≥37,8°C. Mål <37,5°C i ≥24h (IVA-patienter)
P-glukos normalisera (4–10 mmol/L)
Kontakta IVA för postresusciteringsvård

Hjärtstopp vid graviditet (Akutboken 2025)

A-HLR enligt standardalgoritm
Under HLR — tryck bukväggen manuellt åt vänster (minska VCI-kompression)
Tillkalla obstetriker och barnläkare omedelbart
Fr.o.m. graviditetsvecka 20: om ingen ROSC inom 4 min → perimortem kejsarsnitt + fortsatt A-HLR

Dyspné — akut bedömning

Ta ABG tidigt. Behandla hypoxi omgående. DS-CRB65 styr pneumonihandläggning.

Livshotande: Spänningspneumothorax · Epiglottit · Anafylaxi · Status astmaticus · Massiv LE

Diagnos	Ledtrådar	Fynd	Initial åtgärd
Akut hjärtsvikt	Känd HF/IHD. Benödem, ortopné, PND	Krepitationer, S3, JVD, ödem	O₂, furosemid IV, CPAP, nitrater. Dos enligt lokalt PM. Konsultera kardiolog Internetmedicin
Astmaexacerbation	Känd astma, triggare	Pip utandning, sänkt PEF, takypné	Inhalerad beta-2-agonist + ipratropium, samt systemisk steroid p.o. eller iv om patienten inte kan inhalera eller svälja. Doser enligt lokalt PM. Internetmedicin
KOL-exacerbation	Rökanamnes (PY), ökad/förändrad slem, feber	Förlängd utandning, bröstfat, cyanos	Kontrollerad O₂ (mål 88–92 %), bronkdilatation (beta-2-agonist + ipratropium), systemisk steroid, antibiotika vid purulent sputum. Doser enligt lokalt PM. Internetmedicin
Lungemboli	Akut debut, pleuritsmärta, DVT-riskfaktorer	Takykardi, hypoxemi oproportionerlig	LMWH, DT-pulm. Kardiologkonsult vid massiv LE
Pneumoni	Feber, produktiv hosta, pleuritsmärta	Dämpning, krepitationer, RTG-konsolidering	Abx enl. DS-CRB65, O₂, vätska
Anemi	Trötthet, yrsel, kronisk sjukdom	Blek, takykardi, kompensatorisk hyperventilation	Utreda genes. Transfusion vid Hb <70 om symtomatisk

ABG

Blodgas — tolkning

pH <7,35Acidos
pH >7,45Alkalos
pCO₂↑ + acidosRespiratorisk acidos (hypoventilation)
HCO₃↓ + acidosMetabol acidos → anjongap = Na−(Cl+HCO₃), norm 8–12
pO₂ <8 kPaHypoxemi — åtgärda OMGÅENDE
Laktat >2 mmol/LVävnadsischemi/sepsis

DS-CRB65 — pneumoni svårighetsgrad

DSaO₂ <90%
CConfusion (nytillkommen)
RRR ≥30/min
BBT syst <90 eller diast ≤60
65Ålder ≥65 år

0–1

Icke allvarlig

2–3

Allvarlig

4–6

Kritisk — konsult

NIV (non-invasiv ventilation) — indikationer

CPAP ger kontinuerligt positivt tryck (rekryterar alveoler). BiPAP ger två trycknivåer och avlastar andningsarbetet samt vädrar ut koldioxid. Starta tidigt vid rätt indikation, men följ noga och ha en plan för eskalering.

KOL-exacerbation med respiratorisk acidos: pH <7,35 med pCO₂-stegring trots optimal medicinsk behandling. BiPAP är förstahandsval och minskar behovet av intubation.
Akut kardiogent lungödem: CPAP förbättrar syresättning och andningsarbete snabbt. Komplement till nitrater och diuretika.
Överväg vid hypoxemisk svikt hos selekterade patienter, men var vaksam och ha låg tröskel för intubation om ingen snabb förbättring.

NIV — kontraindikationer & uppföljning

Efter HLR, var försiktig: bröstkompressioner ger ofta revbensfrakturer som kan orsaka pneumothorax. Positivt tryck via CPAP/NIV kan då blåsa upp en pneumothorax till en livshotande tryckpneumothorax. Auskultera, överväg lungultraljud och uteslut pneumothorax innan du sätter positivt tryck på en thorax som komprimerats.
Absoluta/starka kontraindikationer: andningsstillestånd, oförmåga att skydda luftvägen, kraftigt sänkt medvetande, hemodynamisk instabilitet, kräkning/aspiration, ansiktstrauma, odränerad pneumothorax.
Följ tätt: kontrollera blodgas efter cirka 1 timme. Förbättrat pH och pCO₂ talar för fortsatt NIV.
Ha en plan: om ingen förbättring, eskalera. Bestäm tidigt med bakjour/IVA om patienten är kandidat för intubation eller om NIV är högsta nivå.
Sätt ställningstagande till vårdnivå och takhöjd tidigt, särskilt hos sköra patienter.

Dyspné är ett symtom, inte en diagnos. Kartan visar vägarna från andnöd till hjärtsvikt, lungemboli, KOL, pneumoni och de andra orsakerna. Öppna i Diagnoskartan

Infektion & Sepsis

Antibiotika enligt Strama. Verifiera mot regionala PM. Kontakta alltid infektionsläkare vid svårt sjuka — de kan nås dygnet runt.

Sepsis-3: Infektionsmisstanke + SOFA ≥2 = sepsis. Septisk chock: vasopressorer + laktat ≥2 mmol/L trots vätska.

Kontakta alltid infektionsjour: svårt sjuk patient · septisk chock · meningit · endokardit · nekrotiserande fasciit · recidiv C. difficile · oklar progress. Strama Nationell (sjukhus)Strama Stockholm slutenvård

qSOFA — snabbscreen

≥2 poäng = hög risk för sepsis. 1 poäng per kriterium.

RR ≥22/min
Förändrat medvetande (GCS <15 / RLS ≥2)
Systolisk BT ≤100 mmHg

Hour-1 Bundle (Surviving Sepsis)

Laktat — mät inom 1h. Upprepa om >2 mmol/L
Blododlingar × 2 FÖRE antibiotika
Antibiotika inom 1h — empirisk bred täckning
Kristalloid 30 ml/kg IV om BT <90 eller laktat ≥4
Noradrenalin om MAP <65 trots adekvat vätska

Abx

Antibiotika — var rekommendationerna finns

Medicinakuten anger inte preparat eller doser vid infektion. Empirisk antibiotikabehandling styrs av nationella rekommendationer och av regionalt och lokalt PM, och ändras oftare än innehållet här kan följa med. Använd källorna nedan.

💊

Strama Nationell — sjukhus

Nationella rekommendationer för empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus. Går direkt till sjukhusavsnittet.

🌐

Regionala rekommendationer

Samlad ingång per region. Rekommendationerna skiljer sig åt — använd din egen regions.

Principer som gäller oavsett preparatval: smalna av efter odlingssvar, byt iv till p.o. dag 2–3, ompröva indikationen dagligen och dosjustera vid njursvikt. Ge inte antibiotika vid asymtomatisk bakteriuri.

Nekrotiserande fasciit — röda flaggor

Svår smärta oproportionerlig mot yttre fynd
Krepitationer i vävnad — gas = patognomoniskt
Snabb progress trots antibiotika, violett/grå missfärgning
Bullöst utslag, nekros, anestesi i huden

KIRURGKONSULT AKUT + Ring infektionsjour. Bredspektrumantibiotika enligt Strama/lokalt PM. Till operation utan dröjsmål — varje timme räknas.

Från misstänkt sepsis leder trådarna vidare till fokus, komplikationer och differentialdiagnoser. Öppna i Diagnoskartan

Neurologi — akuttillstånd

Tid är hjärna. Trombolys ≤4,5h, trombektomi ≤6h (ev. ≤24h vid mismatch).

Kontakta neurolog/strokejour vid BE-FAST-positivt. Neurokirurg vid SAH/epiduralhematom. Anestesiolog vid refraktärt SE. Infektionsklinik vid meningit.

BE-FAST — strokescreen

B — Balance

Plötslig ostadighet?

E — Eyes

Synnedsättning?

F — Face

Facialispares?

A — Arm

Armsvaghet, drift?

S — Speech

Dysartri, afasi?

T — Time

Strokekod — ring neurolog!

Str

Strokehandläggning

Var god se Rädda hjärnan-protokollet lokalt. (Lokalt PM laddas upp här senare.)

DT-huvud utan kontrast — uteslut blödning
DT-angio hjärna + hals (LVO?)
BT <185/110 mmHg inför trombolys
Trombolys: alteplas 0,9 mg/kg (max 90 mg) alt. tenecteplas 0,25 mg/kg (max 25 mg; sedan 2024 ofta förstahandsval i Sverige) — se dostabell Akutboken App.1
Trombektomi vid LVO — aktivera neurointerventionjour
Temp ≤37,5°C. Glukos normalisera.
INGET heparin/ASA om trombolys planeras

NIH

NIHSS — poängsätt fyrkantigt

NIHSS är ett standardiserat och validerat test, 0–42 poäng. Värdet blir bara jämförbart mellan olika undersökare och olika tillfällen om det görs likadant varje gång, så var medvetet fyrkantig:

Poängsätt det patienten faktiskt gör, inte det du tror att hen kan.
Ta första svaret, inte det bästa (utom språkdelen).
Gå igenom delmomenten i fast ordning och ändra inte en poäng i efterhand, även om patienten korrigerar sig.
Coacha inte, och räkna med bortfall även från tidigare stroke.

Poängsätt först, tolka sen. Poängen mäter inte hur duktig patienten är utan ger ett reproducerbart mått, så att försämring, förbättring och svar på behandling kan följas över tid.

Öppna NIHSS-kalkylatorn på Internetmedicin

Status epilepticus

0–5 min: Trygg, O₂, P-glukos, IV-access
5 min: Diazepam 10 mg IV alt. midazolam 10 mg buccalt
15 min: Upprepa benzo. Fosfenytoin/levetiracetam IV
30 min: Refraktärt → Anestesiolog. Propofol/tiopental. IVA
Utred genes: LP, DT, metabola prover, toxikologi

RLS

RLS 85 — gradera medvetandet först

Dokumentera nivån innan du går vidare till orsak. Gränsen går vid 4.

1 — vaken och orienterad
2 — slö, vaknar på tilltal eller beröring
3 — mycket slö, vaknar först på kraftig stimulering
4 — medvetslös, lokaliserar smärta men avvärjer inte
5 — medvetslös, drar undan vid smärta
6 — medvetslös, böjer stereotypt (dekortikering)
7 — medvetslös, sträcker stereotypt (decerebrering)
8 — medvetslös, ingen reaktion på smärta

1–3 kontaktbar, 4–8 medvetslös. Fullständig skala med stimuleringsteknik finns i Poäng & referenstabeller.

Medvetslöshet — AEIOU TIPS (Akutboken 2025)

A Alkohol

E Epilepsi / Elektrolyter

I Insulin (hypoglykemi!)

O Overdos / Opiater

U Uremi

T Trauma / Temp

I Infektion (meningit)

P Psykiatriskt

S Stroke / SAH

Akut neurologi rymmer stroke, blödning, infektion och kramper. Kartan visar hur de skiljs åt och hänger ihop. Öppna i Diagnoskartan

Yrsel

Viktigaste frågan: central (farlig) eller perifer (oftast godartad)?

Varningstecken för central genes: nytillkommen huvudvärk/nackvärk, andra neurologiska symtom, vertikal/riktningsväxlande nystagmus, normalt impulstest vid akut vestibulärt syndrom, oförmåga att gå. → handlägg som stroke.

Kontakta ÖNH-jouren vid svårbedömd perifer yrsel / vestibularisneurit / terapisvikt. Vid misstanke om central genes → kontakta neurolog/strokejour (se Neurologi).

HINTS — vid akut vestibulärt syndrom (kontinuerlig yrsel)

HINTS används endast vid pågående kontinuerlig yrsel med nystagmus — inte vid lägesyrsel eller symtomfri patient.

HI — Head Impulse (vestibulärt impulstest): patologiskt (korrektionssackad) talar för perifer. Normalt impulstest vid akut vestibulärt syndrom talar för CENTRAL genes (motintuitivt!) Patologiskt impulstest talar för perifert men utesluter inte stroke — AICA-infarkt kan slå ut labyrinten och ge korrektionssackad.
N — Nystagmus: ensidig horisontell som inte växlar riktning = perifer. Riktningsväxlande, vertikal eller torsionell = central
TS — Test of Skew (covertest): vertikal inställningssackad (skew) = central

INFARCT-regel: Impulse Normal, Fast-phase Alternating, eller Refixation on Cover Test → misstänk central (stroke).

Diktering perifer (benign) HINTS: "Vid akut vestibulärt syndrom ses patologiskt impulstest åt vänster (korrektionssackad), ensidig horisontell nystagmus som ej växlar riktning, och normalt covertest utan skew. Sammantaget perifert mönster (HINTS benignt) — talar emot central genes."

Diktering central (oroande): "Normalt impulstest, riktningsväxlande nystagmus och skew vid covertest — HINTS talar för central genes. Handläggs som misstänkt bakre cirkulationsstroke." HINTS gäller endast vid pågående kontinuerlig yrsel med nystagmus, inte vid lägesyrsel eller symtomfri patient.

Frenzels glasögon

Tar bort patientens möjlighet att fixera blicken — gör nystagmus tydligare
Nystagmus som FÖRSTÄRKS när fixation tas bort (med Frenzel) talar för PERIFER genes. Central nystagmus undertrycks inte lika tydligt av fixation
Vertikal eller riktningsväxlande nystagmus i Frenzel → misstänk central genes
Kan också avslöja nystagmus vid lägesyrsel som annars är svår att se

Vestibularisneurit

Akut ihållande rotatorisk yrsel, debut sekunder–timmar, duration 1–3 dygn. Illamående, kräkningar
Horisontell spontannystagmus (snabb fas mot friska sidan), patologiskt impulstest mot sjuka sidan
Inga andra neurologiska symtom, ingen hörselpåverkan. Normalt neurologstatus förutom nystagmus + positiv Romberg
Behandling: antiemetika (metoklopramid/ondansetron), vätska iv vid behov. Tidig mobilisering — passiv vila kontraindicerad
Evidens för steroider är oklar. Svårbedömda fall / terapisvikt → kontakta ÖNH-jour

BLY

Benign lägesyrsel (kristallsjuka, BPPV)

Korta attacker (sekunder) av rotatorisk yrsel utlösta av lägesförändring. Patienten kan hitta yrselfritt läge
Vanligast bakre båggången. Diagnostiseras med Dix-Hallpike

Dix-Hallpike (diagnostik, bakre båggång)

Patient sitter, vrid huvudet 45° mot sidan som undersöks
Lägg snabbt ner patienten ryggliggande med huvudet lätt bakåtböjt (hängande utanför britskanten)
Positivt: uppåtslående torsionell nystagmus efter 2–5 sek latens, varar <30 sek, uttröttbar
Upprepa åt andra hållet. Frenzel kan hjälpa att se nystagmus

Avläsning — så avgör du om testet är positivt (bakre båggång):

Latens: yrsel och nystagmus startar efter 2–10 sek (inte direkt)
Riktning: uppåtslående (mot pannan) + torsionell, snabb fas mot det undre/testade örat (geotrop)
Duration: crescendo–decrescendo, klingar av inom <60 sek
Reversering: nystagmus byter riktning när patienten sätts upp igen
Uttröttbarhet: svagare svar vid upprepning — diagnostiskt för BPPV
Sidan som utlöser kraftigast yrsel = sjuka sidan. Horisontell nystagmus talar istället för lateral båggång

Diktering (exempel): "Dix-Hallpike med huvudet vridet åt höger utlöser efter kort latens en uttröttbar, uppåtslående torsionell nystagmus med snabb fas mot höger, durationen under en minut, förenligt med benign paroxysmal lägesyrsel i höger bakre båggång. Ingen hörselpåverkan. Negativt åt vänster." Vid negativt test: "Dix-Hallpike bilateralt utan framkallad yrsel eller nystagmus."

Epleys manöver (behandling, bakre båggång)

Steg 1: Utgå från Dix-Hallpike-positionen (huvud 45° mot sjuka sidan, ryggliggande, huvud lätt bakåt). Vänta tills nystagmus/yrsel avtar
Steg 2: Vrid huvudet 90° mot motsatta (friska) sidan. Vänta ~30 sek
Steg 3: Vrid huvud + kropp ytterligare 90° så patienten ligger på friska sidan, blicken mot golvet. Vänta ~30 sek
Steg 4: Sätt upp patienten långsamt med huvudet lätt framåtböjt
Upprepa vid behov. Informera om att yrsel kan återkomma — övningar kan ges för hemmabruk

Den centrala frågan är perifert eller centralt. Kartan kopplar yrseln till både de godartade och de farliga orsakerna. Öppna i Diagnoskartan

Akut buk

Peritonit = kirurgkonsult omgående. Smärtlindring är inte kontraindicerat — ge det tidigt.

Äldre + ryggsmärta + pulsabel bukmassa = uteslut AAA med DT akut. AAA kan presentera som njurkolik.

Kirurgkonsult vid peritonit, appendicit, ileus, kolangit, AAA. Gastroenterolog/endoskopijour vid GI-blödning.

Smärtlokalisation som vägledning

Epigastriet: pankreatit, ulcus, gallväg, hjärtinfarkt (tänk på det), aortadissektion.
Höger övre kvadrant: kolecystit, kolangit, leverpatologi, basal pneumoni.
Höger fossa: appendicit, ileit, gynekologiskt (ovarialtorsion, ektopisk), njursten.
Vänster fossa: divertikulit, obstipation, gynekologiskt, njursten.
Diffus/central: tidig appendicit, mesenterialischemi, ileus, peritonit, AAA, ketoacidos.
Flank → ljumske: njursten, men uteslut AAA hos äldre förstagångsfall.

Strukturerad bedömning

Anamnes: debut (plötslig vs gradvis), karaktär, vandring, feber, kräkning, avföring/gaser, miktion, senaste mens.
Status: palpation (ömhet, släppömhet, défense), tarmljud, bråckportar, per rektum vid indikation.
Alltid: graviditetstest hos fertil kvinna, EKG vid epigastralgi, vitalparametrar och NEWS2.
Prover: blodstatus, CRP, elektrolyter, njure, lever, lipas, laktat, urinsticka. Blododling vid feber.
Peritonit (bukväggsförsvar, släppömhet, tyst buk) är kirurgkonsult omgående.

Tillstånd	Presentation	Utredning	Handläggning
Appendicit	Periumbilikal → HFQ. Feber, illamående. Alvarado-score	LPK↑, CRP↑. DT-buk (vuxen)	Kirurgkonsult akut. NPO. Smärtlindring. Abx preop
Kolangit	Charcots triad: feber + ikterus + RUQ-smärta	ALAT, ALP, bili↑↑. UL-buk. DT	Antibiotika enligt Strama/lokalt PM. ERCP akut vid svår. GI-kirurgkonsult
Pankreatit	Epigastralgi → rygg. Alkohol/gallsten. Kräkningar	Lipas/amylas >3×ULN. DT-buk vid svår	Vätska aggressivt, smärtlindring, NPO. GI-kirurg/gastrokonsult
Ileus	Kräkningar, uppstoppning, distension	Buk-RTG. DT-buk kontrast	V-sond, IV-vätska, elektrolyter. Kirurgkonsult
Njurkolik	Krampaktig flanksmärta, hematuri	UA, DT-urografi lågdos	NSAID IV/supp. Opioid vid behov. UroMed-remiss
GI-blödning övre	Hematemesis, meläna. Synkope, takykardi	Hb, koag, korsblod × 4–6	2× stora PVK. Vätska. PPI iv enligt lokalt PM. Endoskopijour akut Internetmedicin
Mesenterialischemi	Svår smärta > statusfynd. Äldre, förmaksflimmer	Laktat↑ (sent). DT-angio buk	Kirurg akut. Tidsfönstret är kort
Perforerat ulcus	Plötslig svår epigastralgi, brädhård buk	Fri gas på DT/slätröntgen	Kirurg akut. NPO, V-sond, vätska, PPI iv
Kolecystit	RUQ-smärta, feber, Murphys tecken	UL-buk. CRP↑, LPK↑	Antibiotika, kirurgkonsult. Ofta kolecystektomi
Divertikulit	VFQ-smärta, feber, ändrade avföringsvanor	CRP↑. DT-buk	Antibiotika enligt PM. Kirurg vid komplikation
Ektopisk graviditet	Fertil kvinna, buksmärta, ev. svimning/blödning	Pos graviditetstest. UL	Gyn akut. Instabil → direkt till operation
Rupturerande AAA	Äldre, rygg/buksmärta, pulserande massa, hypotoni	Instabil: ingen fördröjning. Stabil: DT-angio	Kärlkirurg akut

Akut buk är en av de bredaste sökorsakerna. Kartan sorterar differentialdiagnoserna efter lokal och allvarlighetsgrad. Öppna i Diagnoskartan

Endokrint & elektrolytrubbningar

Akutboken 2025. Kontrollera P-glukos och blodgas tidigt vid alla endokrina presentationer.

Vid svår DKA: kontakta bakjour medicin och/eller narkos/anestesi. Patienten ligger ofta på IVA p.g.a. insulin-glukosinfusion och behöv av tät (varannan timme) provtagning och monitorering. Kontakta även endokrinolog/diabetesjour vid HHS eller oklar hyperglykemi.

DKA

Diabetesketoacidos — svårighetsgrad

Lindrig

pH 7,25–7,3
HCO₃ 15–22 mmol/L
BE -3 till -9

Måttlig

pH 7,0–7,24
HCO₃ 10–15 mmol/L
BE -9 till -14

Svår

pH <7,0
HCO₃ <10 mmol/L
BE <-14

B-ketoner ≥3 mmol/L vid måttlig-svår DKA (normalt <0,6). Bedöm utlösande orsak: nydebuterad diabetes, bristande compliance, infektion.

DKA-behandling (Akutboken 2025)

Vätskeprotokoll (Ringer-Acetat + Kaliumklorid)

Timme	Ringer-Acetat	Kaliumklorid (mmol/h)
1	1 000 ml/h	—
2–5	500 ml/h	10 vid K <4,0 · 5 vid K 4,0–5,0 · 0 vid K >5,0
6–12	300 ml/h	10 vid K <3,0 · 5 vid K 3,0–5,0 · 0 vid K >5,0
13–24	200 ml/h	10 vid K <3,0 · 5 vid K 3,0–5,0 · 0 vid K >5,0

Insulininfusion (viktbaserad) samt vätske- och kaliumprotokoll: doser enligt Internetmedicin – Diabetesketoacidos.
B-glukos var 2:e timme. Elstatus var 2–4h
Vid B-glukos <15 + kvarstående acidos: starta Glukos 10% 100 ml/h parallellt
Fortsätt ordinarie långverkande insulin sc. parallellt med insulininfusion
Avsluta insulininfusion när: normalt bikarbonat/BE eller B-ketoner <0,6 mmol/L
Ge ordinarie sc. insulin 30 min INNAN avslutad infusion

Hyperosmolärt/glykemiskt syndrom (HHS)

B-glukos >33 mmol/L + S-osmolalitet >320 mosm/L utan ketoacidos.

Vätska + kalium: samma protokoll som DKA ovan
Insulin ges i lägre dos än vid DKA; mål: långsam sänkning av B-glukos. Doser enligt Internetmedicin – HHS.
Trombosprofylax med LMWH till mobilisering (dos enligt lokal rutin/FASS).
Kontakta endokrinolog/diabetesjour

Hypoglykemi — akutbehandling

Vaken: 20 g snabba kolhydrater peroralt
IV: 20–40 ml av 30% glukos IV (alt. 50 ml av 20%)
Kontroll P-glukos efter 15 min. Upprepa vid behov
Svår/recidiverande: Glukagon 1 mg sc/im. Glukosinfusion 10% vid fortsatt risk
Utred orsak: insulindosering, intag, njurfunktion, leversjukdom

Hyponatremi

Korrigera långsamt: höj S-Na max 6–8 mmol/L första dygnet (0,4 mmol/L/h). Riskgrupp (Na ≤110, alkohol, malnutrition, leversjukdom, hypokalemi) eller kronisk hyponatremi: max 4–6 mmol/L/dygn. 8–10 endast på IVA under strikt monitorering. För snabb korrigering → osmotisk demyelinisering (central pontin myelinolys), irreversibelt. Kontakta bakjour medicin/njurmedicin.

Svårighetsgrad & symtom

Lindrig 130–135 · måttlig 125–129 · svår <125 mmol/L
Svåra symtom: kräkningar, medvetandepåverkan, kramper → akut behandling oavsett nivå

Handläggning

Bedöm volymsstatus (hypo-/eu-/hypervolem) — styr utredning och behandling
Prover: S-Na, S/U-osmolalitet, U-Na, TSH, kortisol. Bedöm läkemedel (tiazider, SSRI, karbamazepin)
Svår symtomatisk (kramper/medvetslöshet): hyperton NaCl 3% — ge enligt lokalt PM under tät kontroll. Kontakta IVA/njurmedicin/bakjour
Hypovolem: isoton NaCl. Euvolem (ofta SIADH): vätskerestriktion. Hypervolem: vätskerestriktion + behandla grundorsak
Följ S-Na tätt (var 2–4:e timme initialt). Dokumentera korrigeringstakt

Hyperkalemi

K⁺ >6,5 mmol/L eller EKG-förändringar = akut. Ta EKG omgående (toppiga T-vågor, breddökat QRS, försvinnande P-vågor).

Calciumglukonat 10% 10–30 ml IV — membranstabiliserande, skyddar hjärtat (sänker INTE K). Effekt inom minuter, kan upprepas
Insulin-glukos: 10 E snabbinsulin + 50 ml glukos 50% IV — skiftar K intracellulärt. Följ P-glukos
Salbutamol inhalation 10–20 mg — additiv skifteffekt
Vid acidos: överväg natriumbikarbonat enligt ordination
Eliminera: Resonium p.o./rektalt, loopdiuretika om diures. Refraktärt / njursvikt → dialys, ring njurmedicin
Sätt ut: ACEi/ARB, kaliumsparande diuretika, NSAID, kaliumtillskott

Hypokalemi

Svår hypokalemi (K <2,5–3,0) ger arytmirisk. Ta EKG (U-vågor, ST-sänkning, förlängd QT). Korrigera samtidigt lågt magnesium — annars svårt att höja kalium.

Lätt (3,0–3,4): peroral substitution (Kaleorid), översyn av orsak
Svår/symtomatisk hypokalemi: kaliumsubstitution (peroral eller IV under telemetri) enligt Internetmedicin – Hypokalemi.
Magnesiumsulfat IV vid samtidig hypomagnesemi eller terapisvikt
Kontrollera K tätt under substitution. Telemetri vid svår hypokalemi
Orsaker: diuretika, GI-förluster (kräkning/diarré), refeeding, alkalos, hyperaldosteronism

Add

Addisonkris (akut binjurebarkssvikt)

Livshotande. Behandla vid klinisk misstanke — vänta INTE på provsvar. Tänk på det vid oklar cirkulatorisk svikt, hypotoni, hyponatremi + hyperkalemi, hypoglykemi, eller hos patient på kortisonbehandling med akut sjukdom/gastroenterit.

Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg IV (alt. IM om IV-infart saknas) omgående
Fortsatt substitutionsdos (infusion eller upprepade doser): se Internetmedicin – Addisons sjukdom.
Riklig isoton vätska: NaCl 0,9% 1000 ml första timmen, sedan efter behov (upp till ~5 L första dygnet). Korrigera hypoglykemi (glukos)
Ta prover före steroid om möjligt (kortisol, ACTH, Na, K, glukos) — men fördröj ALDRIG behandlingen
Identifiera och behandla utlösande orsak (ofta infektion). Följ BT, puls, elektrolyter
Vid känd binjurebarkssvikt + feber/gastroenterit: samma akutbehandling. Kontakta endokrinolog
Mineralkortikoid (fludrokortison) behövs ej akut så länge högdos hydrokortison ges

Elektrolytrubbningar och endokrina kriser hänger tätt ihop. Kartan visar kopplingarna mellan dem. Öppna i Diagnoskartan

Intoxikation

ABCDE först alltid. Ring Giftinformationscentralen tidigt. Behandla patienten, inte enbart giftet.

ABCDE → se ABCDE-fliken. Säkra luftväg/andning/cirkulation före allt annat. Mät P-glukos, ta EKG (QRS/QT), blodgas. Vid medvetslöshet tänk även AEIOU TIPS (se Neurologi).

Giftinformationscentralen (läkare): 010-456 67 19 — ring tidigt och frikostigt. Vid svårt sjuk/medvetslös/instabil patient: kontakta narkos/anästesi och IVA.

Generellt omhändertagande

ABCDE, monitorering, IV-access. P-glukos, EKG, blodgas, temp
Anamnes: preparat, mängd, tidpunkt, blandintox? Alkohol? Suicidavsikt?
Prover: blodstatus, elektrolyter, krea, leverstatus, PK-INR, paracetamol + salicylat (rutin vid oklar intox), etanol, ev. tox-screening urin
Aktivt kol 50 g p.o. om vaken och <1–2h sedan intag (skyddad luftväg). Diskutera med GIC
Identifiera toxidrom (opioid, sedativ, sympatikoman, antikolinerg). Antidot vid indikation
Suicidriskbedömning + psykiatrikonsult när somatiskt stabil

Pcm

Paracetamol

Förrädiskt: ofta symtomfri första dygnet. Leverskada debuterar efter 1–1,5 dygn. Acetylcystein inom 8–10h ger nära fullständigt leverskydd.

S-paracetamol tas 4h efter intag (tidigare prov ej tolkbart). Vid okänd tidpunkt: ta vid ankomst
Behandlingsgräns (icke-depot): S-paracetamol >1000 µmol/L vid 4h, >700 vid 6h, >500 vid 8h, >350 vid 10h
Vid osäker tidpunkt eller om prov ej kan analyseras — starta acetylcystein direkt i väntan på svar
Acetylcystein (Acetylcystein/Mucomyst) IV: startdos 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml eller NaCl under 4h, därefter 6,25 mg/kg/h i minst 16h. Följ GIC/lokalt schema
Depotpreparat (Alvedon 665 mg) eller massiv dos: underhållsdosen ska dubbleras — ring GIC
Vid hög koncentration/leversvikt: överväg dialys, kontakta GIC. Följ PK-INR, ASAT/ALAT, laktat

Opi

Opioider / opiater

Toxidrom: mios (små pupiller), andningsdepression, sänkt medvetande
Prioritera andningen — assistera ventilation vid behov (mask/blåsa)
Naloxon 0,1–0,4 mg IV (titrera), kan upprepas. IM/intranasalt om IV saknas. Mål: adekvat andning, inte full väckning
Kort halveringstid på naloxon — risk för recidiv av andningsdepression, särskilt långverkande opioider (metadon) och depotpreparat. Övervaka länge, ev. naloxoninfusion
Försiktig titrering hos opioidberoende (abstinens). Kontakta narkos/IVA vid behov

Bzd

Bensodiazepiner

Toxidrom: sänkt medvetande, sedering, oftast bevarad andning vid ren bensointox
Vanligen stödjande behandling (observation, fri luftväg, andningsstöd) — själlan antidot
Flumazenil endast i utvalda fall — undvik vid blandintox (särskilt med TCA eller vid krampbenägenhet/beroende: risk för kramper/arytmi). Diskutera med GIC före
Var observant på dölj blandintox — ta paracetamol/salicylat

Mix

Blandintoxikation

Vanligt vid suicidförsök — anta blandintox tills motsatsen visad
Ta alltid paracetamol + salicylat även vid till synes ren intox av annat
EKG: QRS-breddning (TCA → natriumbikarbonat), QT-förlängning
Var försiktig med antidoter som kan demaskera kramp/arytmi (flumazenil) vid blandintox
Ring GIC 010-456 67 19 för samlad bedömning. Instabil → narkos/IVA

Orm

Huggormsbett (Vipera berus)

Immobilisera biten extremitet, högläge, lugn patient. Markera svullnadsfront och följ förloppet
Observera alla bett ≥6–12h (vuxna) — reaktion kan komma fördröjt. Barn/gravida: lägre tröskel för inläggning
Symtom: lokal svullnad/smärta, illamående, buksmärta, hypotoni, GI-symtom, i svåra fall chock/koagulationspåverkan
Prover: blodstatus, krea, CK, koagulation. EKG. Följ LPK (stiger ofta), trombocyter
Antiserum (Vipera Tab) vid systempåverkan (hypotoni, uttalad/progredierande svullnad, allmänpåverkan, koagulationsrubbning) — ring GIC före
Undvik NSAID (blödningsrisk). Smärtlindra. Tetanusskydd. Antibiotika endast vid infektionstecken
Detaljerad handläggning finns på Internetmedicin (”Huggormsbett”)

Vid all osäkerhet — ring Giftinformationscentralen 010-456 67 19. Vid påverkad/instabil patient kontakta narkos/anästesi och IVA tidigt. Stäm av mot lokalt PM.

Från misstänkt intoxikation leder trådarna till specifika toxidrom och deras handläggning. Öppna i Diagnoskartan

Huvudvärk

De flesta är godartade, men några är livshotande. Uppgiften är att fånga de farliga snabbt och inte missa dem i mängden.

Röda flaggor (SNNOOP): åskknallshuvudvärk (max intensitet inom sekunder), nytillkommen efter 50 års ålder, feber/nackstelhet, neurologiska bortfall, papillödem, debut vid ansträngning/valsalva, immunsuppression eller malignitet, graviditet/postpartum. → akut utredning.

Kontakta neurolog/strokejour vid misstänkt SAH, stroke eller sinustrombos. Infektionsjour vid misstänkt meningit (fördröj inte antibiotika). Ögonläkare vid akut glaukom.

Farliga orsaker att utesluta

Subaraknoidalblödning: åskknallshuvudvärk, max intensitet på sekunder. DT akut, vid negativ DT inom rätt tidsfönster överväg LP (xantokromi).
Meningit/encefalit: feber, nackstelhet, påverkat medvetande. Ge antibiotika utan dröjsmål vid misstanke, vänta inte på LP.
Sinustrombos: subakut huvudvärk, ofta hos yngre kvinnor, p-piller, graviditet. DT/MR-venografi.
Temporalisarterit: ålder >50, ömmande tinning, käkclaudicatio, synpåverkan. SR/CRP, ge steroid akut vid synhot.
Akut glaukom: ensidig svår värk, rött öga, dimsyn, illamående. Ögonläkare akut.
Stroke/blödning: fokala bortfall. Kolmonoxid: flera sjuka i samma hushåll.

Primära (godartade) huvudvärkstyper

Migrän: pulserande, ensidig, ljus/ljudkänslig, illamående, ofta aura. Utlöses och lindras i attacker.
Spänningshuvudvärk: bilateral, tryckande, ingen illamående, mild till måttlig.
Hortons huvudvärk: svår ensidig kring ögat, autonoma symtom (tårflöde, rinnande näsa), attacker i serier.
Diagnos ställs när röda flaggor uteslutits. En känd, oförändrad huvudvärk hos en opåverkad patient kräver sällan akut bildtagning.

Den viktigaste frågan: är det här patientens vanliga huvudvärk eller något nytt? "Den värsta huvudvärken i mitt liv" och plötslig debut förtjänar alltid eftertanke. Se även Diagnoskartan för hur tillstånden hänger ihop.

För diagnoskriterier och fördjupad handläggning, se Svenska Huvudvärkssällskapets riktlinjer, med en egen genomgång av akut huvudvärk.Huvudvärkssällskapet – akut huvudvärk

Synkope

Övergående medvetslöshet med spontan återhämtning. De flesta är godartade, men kardiell synkope kan vara första tecknet på något livshotande.

Röda flaggor (kardiell genes): synkope under ansträngning eller liggande, föregående bröstsmärta/hjärtklappning, ingen prodrom (svimmar utan förvarning), strukturell hjärtsjukdom, ärftlig plötslig död, avvikande EKG. → inläggning och telemetri.

Kontakta kardiolog vid misstänkt kardiell synkope, avvikande EKG eller behov av telemetri. Överväg inläggning vid alla röda flaggor.

Tre huvudgrupper

Reflexmedierad (vasovagal): vanligast och godartad. Utlöses av smärta, stress, långvarigt stående. Prodrom med illamående, svettning, synfältsmörkning.
Ortostatisk: vid uppresning. Läkemedel (diuretika, blodtrycksmedel), dehydrering, blödning, autonom dysfunktion. Mät liggande och stående blodtryck.
Kardiell: farligast. Arytmi (brady eller taky), strukturell sjukdom (aortastenos, HOCM), lungemboli. Ofta utan prodrom, ibland under ansträngning.

Basal utredning

EKG på alla. Leta arytmi, retledningshinder, lång QT, tecken på ischemi, brugadamönster, preexcitation.
Ortostatiskt prov: blodtryck och puls liggande och efter 1 och 3 minuter stående.
Riktad anamnes: omständigheter, prodrom, vittnesbeskrivning, läkemedel, hereditet för plötslig död.
Hb (blödning), glukos, elektrolyter. Graviditetstest hos fertil kvinna (uteslut ektopisk).
Skilj från epileptiskt anfall: tungbett, postiktal förvirring och längre återhämtning talar för kramp.

Synkope hos en ung, frisk person med tydlig vasovagal utlösare och normalt EKG kan oftast handläggas polikliniskt. Synkope hos äldre, vid ansträngning, eller utan prodrom ska tas på allvar. Se även Arytmier och Diagnoskartan.

Allmän sjukdomskänsla / nedsatt AT

"Hon är bara lite hängig." Den diffusa presentationen hos den äldre patienten är en av de farligaste, för den saknar ett tydligt fokus och allvarlig sjukdom presenterar sig ofta tyst.

Hos äldre, sköra och immunsupprimerade kan livshotande sjukdom sakna typiska symtom. Sepsis utan feber, hjärtinfarkt utan bröstsmärta, akut buk utan tydlig smärta. Lägre tröskel för utredning, inte högre.

Var frikostig med inläggning vid oklar försämring hos sköra patienter. Det är säkrare att observera än att skicka hem den du inte förstår.

Systematiskt letande efter dolt fokus

Infektion: urinvägar, lunga, hud/sår, buk, CNS. Tyst urosepsis och pneumoni utan hosta är vanligt hos äldre.
Kardiellt: tyst hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmi. Ta EKG.
Metabolt: elektrolytrubbning, hypo/hyperglykemi, njursvikt, tyreoidea, binjurebarksvikt.
Läkemedel: nyinsatta preparat, interaktioner, intoxikation, biverkningar. Gå igenom listan.
Neurologiskt: stroke, blödning, subduralhematom (särskilt efter fall), delirium.
Annat: malignitet, anemi, dehydrering, förstoppning, urinretention, smärta.

Basal utredning vid oklar bild

Vitalparametrar och NEWS2. En avvikande andningsfrekvens är ofta första tecknet.
Full status inklusive hud, buk, lungor, hjärta och neurologi. Inspektera hela patienten.
Blodprover brett: blodstatus, CRP, elektrolyter, njure, lever, glukos, ev. troponin och blododling.
Urinsticka och urinodling. EKG. Överväg lungröntgen.
Jämför med tidigare. Vad är nytt? Anhöriga och hemtjänst är ovärderliga källor.

Magkänslan att "något inte stämmer" hos en patient som ser diffust dålig ut är ofta din kliniska blick som registrerat något du inte hunnit sätta ord på. Lyssna på den. Se även Läsvärt om diagnostisk bias hos äldre.

Diffus sjukdomskänsla kan dölja allt från infektion till malignitet och metabola tillstånd. Kartan hjälper dig bredda tänket. Öppna i Diagnoskartan

Anafylaxi & allergi

Från livshotande anafylaxi till godartad nässelutslag. Den första uppgiften är alltid att skilja den akuta reaktionen från den som kan vänta.

Anafylaxi tills motsatsen bevisad vid akut insjuknande med påverkan på två organsystem (hud, luftväg, cirkulation, mag-tarm), eller blodtrycksfall efter allergenexponering. Adrenalin IM är förstahandsåtgärd och ska ges utan dröjsmål. Antihistamin och steroider är tillägg, aldrig ersättning.

Larma narkos/IVA vid hotad luftväg eller cirkulatorisk påverkan. Remiss allergolog vid förstagångsanafylaxi. ÖNH/akut vid angioödem som hotar luftvägen.

Anafylaxi (Akutboken 2025)

Adrenalin 1 mg/ml, 0,3–0,5 mg IM lateralt lår — PRIMÄR åtgärd utan dröjsmål! Standarddos 0,3 mg; 0,5 mg vid chock eller vikt >60 kg. Upprepa var 5–10 min. OBS 1 mg/ml (ej 0,1 mg/ml som vid hjärtstopp)
O₂, Ringer-Acetat 500–1000 ml iv., Trendelenburg
Svår reaktion: obs 6–12h. Mild + Epipenna: obs ≥4h
Förskriv Epipenna. Remiss allergolog vid förstagångsanafylaxi
Adjuvans efter adrenalin (bronkdilaterare, antihistamin): doser enligt Internetmedicin – Anafylaxi. Steroider ges inte rutinmässigt (nationellt vårdprogram 2024) — endast vid samtidig astma.

Urtikaria (nässelutslag)

Kliande, upphöjda kvaddlar som migrerar. En enskild kvaddel försvinner inom 24 timmar utan att lämna spår.
Bedöm alltid tecken på anafylaxi först: vitalparametrar, luftväg, andning. Utslag plus systempåverkan handläggs som anafylaxi.
Behandling: icke-sederande antihistamin, dos kan ökas upp till fyrdubbel vid otillräcklig effekt hos vuxna. Perorala steroider vid svåra besvär.
Akut urtikaria varar <6 veckor. Hos cirka hälften hittas ingen utlösande orsak. Råd att undvika NSAID.
Röd flagga: samma utslag som står kvar >24 timmar på samma ställe, särskilt med ledvärk → tänk urtikariavaskulit, inte vanlig urtikaria.

Angioödem

Djupare svullnad i hud och slemhinna, ofta läppar, ögonlock, tunga, svalg. Kan förekomma med eller utan urtikaria.
Livshotande vid larynxengagemang. Svullen tunga, klumpkänsla, sväljnings- eller andningssvårighet, stridor → larma narkos/ÖNH.
Angioödem utan urtikaria och utan klåda: tänk ACE-hämmare (kan komma efter års behandling) och hereditärt angioödem (C1-esterasinhibitorbrist).
Histaminmedierat (allergiskt) angioödem svarar på adrenalin, antihistamin och steroid. Bradykininmedierat (ACE-hämmare, hereditärt) svarar dåligt på dessa, kräver specifik behandling (C1-INH-koncentrat, ikatibant).
Sätt ut ACE-hämmare vid misstanke. Vid hereditärt angioödem, kontakta jour enligt lokal rutin.

Nyckelfrågan vid alla utslag: är detta en isolerad hudreaktion eller början på en systemreaktion? Andningspåverkan, blodtrycksfall eller mag-tarmsymtom flyttar patienten från "allergi" till "anafylaxi" och därmed till adrenalin. Se även Diagnoskartan.

Smärta & svullnad i extremitet

Oftast ett svullet, ömt ben. Uppgiften är att skilja DVT och de extremitetshotande tillstånden från de godartade orsakerna.

Extremitetshotande, agera direkt: akut ischemi (kall, blek, pulslös, plötslig smärta), kompartmentsyndrom (vilosmärta utan proportion till skada, smärta vid passiv sträckning), och flegmasia cerulea dolens (massiv proximal DVT med cyanos och kall fot). Tid till behandling avgör prognosen.

Kärlkirurg akut vid misstänkt ischemi eller flegmasia. Ortoped akut vid misstänkt kompartmentsyndrom (fasciotomi). Infektionsjour vid svår mjukdelsinfektion.

Extremitetshotande tillstånd

Akut artärischemi: de 6 P:na, plötslig smärta, blekhet, pulslöshet, parestesi, paralys, kall (poikilotermi). Ofta emboli från förmaksflimmer. Heparin iv., kärlkirurg omgående.
Kompartmentsyndrom: uttalad vilosmärta utan proportion till skadan, värst vid passiv sträckning, spänd svullen loge. Oftast efter trauma/fraktur i underben. Akut fasciotomi. Normalt tryck utesluter inte diagnosen.
Flegmasia cerulea dolens: utbredd proximal DVT med svår smärta, massiv svullnad, cyanos och hotad artärcirkulation. Akut intervention.
Nekrotiserande fasciit: smärta utan proportion till hudfynd, snabbt förlopp, allmänpåverkan, ev. krepitationer. Kirurgi och bredspektrumantibiotika akut.

DVT

DVT / Lungemboli

Ensidig svullnad, ömhet över djupa vener, värmeökning, ev. subfebrilia. Smärta lokaliserad längs venens förlopp.
Wells-score DVT/LE → D-dimer endast vid låg sannolikhet. Ultraljud vid hög sannolikhet eller positiv D-dimer.
DVT: LMH i behandlingsdos s.c., därefter NOAK enligt lokal rutin. Internetmedicin: DVT
LE låg risk (PESI I–II): poliklinisk behandling med NOAK kan vara möjlig enligt lokal rutin. Massiv LE (chock/hypox): trombolys övervägs, kontakta kardiolog/IVA. Internetmedicin: lungemboli
Andningspåverkan eller bröstsmärta hos DVT-patient → misstänk lungemboli. Ett smalt ben utesluter inte DVT, ett tjockt ben betyder inte alltid DVT.

Vanliga differentialdiagnoser

Erysipelas/cellulit: snabbt förlopp (timmar), skarpt avgränsad rodnad (erysipelas), värme, feber. Antibiotika.
Tromboflebit: öm, palpabel ytlig kärlsträng. Utesluter inte samtidig DVT.
Bakercysta (rupturerad): plötslig vadsmärta och svullnad, kan likna DVT.
Muskelbristning/hematom: traumaanamnes, lokaliserad ömhet.
Bilateral svullnad: tänk hjärtsvikt, njursvikt, leversvikt, lymfödem snarare än DVT. Ensidig malignitet i lilla bäckenet kan stasa ett ben.

Snabb orientering: är benet kallt (ischemi) eller varmt (DVT, infektion)? Är svullnaden ensidig (DVT, infektion, ischemi) eller bilateral (systemisk orsak)? Och står smärtan i proportion till fynden, eller skriker patienten mer än benet ser ut att förtjäna (kompartment, ischemi, fasciit)? Se även Diagnoskartan.

Feber

Oftast en självbegränsande infektion, men feber kan vara enda tecknet på livshotande sjukdom. Leta efter fokus, bedöm sepsisrisk, och fånga de få som inte tål att vänta.

Feber hos neutropen eller immunsupprimerad patient är akut tills motsatsen bevisad. Blododla och ge bredspektrumantibiotika utan dröjsmål, sträva efter första dosen inom en timme. Hos dessa kan feber vara enda tecknet på en livshotande infektion, och inflammationssvaret är dämpat.

Kontakta infektionsjour/hematolog vid neutropen feber. IVA vid sepsis/septisk chock. Var frikostig med inläggning vid allmänpåverkan, hög feber eller oklart fokus hos sköra.

Fånga sepsis och de farliga först

Sepsis: feber (eller hypotermi) med påverkade vitalparametrar. Mät NEWS2, ta laktat och blododla. Tidig bredspektrumantibiotika och vätska räddar liv.
Neutropen feber: känd cytostatikabehandling eller hematologisk sjukdom. Bredspektrum (t.ex. piperacillin-tazobaktam) omgående efter odling, enligt lokalt PM.
Meningit/encefalit: feber, huvudvärk, nackstelhet, konfusion. Fördröj inte antibiotika.
Endokardit: feber utan fokus, blåsljud, iv-missbruk, klaffprotes. Blododla i flera set.
Importfeber: utlandsresa senaste tiden → tänk malaria (akut diagnostik), tyfoid, denguefeber.

Sök fokus systematiskt

Luftvägar: hosta, dyspné, auskultationsfynd → pneumoni. Urinvägar: dysuri, flanksmärta → pyelonefrit.
Buk: smärta, gallväg, divertikulit. Hud/mjukdelar: rodnad, sår, erysipelas, abscess.
CNS: huvudvärk, nackstyvhet, medvetandepåverkan. Leder: svullen, röd, öm led → septisk artrit.
Anamnes: duration, resa, djurkontakt, läkemedel (drug fever), immunsuppression, fästingbett, sjuka i omgivningen.
Status inklusive hela huden, lymfkörtlar, hjärta (blåsljud), buk och leder. Inspektera infarter och katetrar.

Basal utredning

Vitalparametrar och NEWS2. Blodstatus med diff (neutropeni?), CRP, elektrolyter, njure, lever, laktat.
Blododling × 2 före antibiotika (men fördröj inte vid sepsis). Urinsticka och urinodling.
Riktad provtagning: NPH/svalg, sårodling, LP vid CNS-misstanke, malariautredning vid resa.
Lungröntgen vid luftvägssymtom. Riktad bilddiagnostik efter klinisk misstanke.
Feber utan fokus hos opåverkad, immunkompetent patient kan ofta följas. Sänk tröskeln vid neutropeni, hög ålder, klaffprotes eller utlandsresa.

Två frågor styr mycket: är patienten septisk (vitalparametrar, laktat, NEWS2) och är patienten immunsupprimerad/neutropen? Ett ja på någondera flyttar feber från "kan vänta" till "agera nu". Se även Infektion & Sepsis och Diagnoskartan.

Diarré

Över 90% är självbegränsande infektioner. Uppgiften är att känna igen den dehydrerade, den septiska, den blodiga och IBD-skovet som behöver något mer än vätska och tid.

Akututredning vid: allmänpåverkan, hög feber, sepsismisstanke, blodig diarré, eller svår dehydrering. Diarré kan vara debutsymtom vid sepsis. Alarmsymtom: nattlig diarré, progressiv buksmärta, viktnedgång och blodtillblandning.

Kontakta gastroenterolog vid misstänkt svårt IBD-skov (frikostig inläggning, särskilt vid första skovet). Kirurg vid tecken på toxisk kolondilatation eller peritonit. Infektion vid svår eller utbredd kolit.

Diarréanamnes

Duration och debut: akut (<2 v, oftast infektiöst) eller långvarig? Snabbt insjuknande talar för infektion, smygande för IBD.
Blod och slem? Blodig diarré kräver alltid avföringsodling. Nattlig diarré talar för organisk sjukdom, inte funktionell.
Feber, buksmärta, tenesmer? Talar för kolit (Campylobacter, Salmonella, Shigella, C. difficile, EHEC).
Antibiotika senaste veckorna? → tänk Clostridioides difficile. Utlandsresa? → turistdiarré, men även tyfoid, parasiter.
Känd IBD? Ökad risk för skov vid gastroenterit. Sjuka i omgivningen? Smittspårning.

Status & per rektum

Vitalparametrar och dehydreringsgrad: torra slemhinnor, hudturgor, takykardi, hypotoni, urinproduktion.
Bukstatus: ömhet, resistens, peritonit, utspänd buk (tänk toxisk kolondilatation vid svår kolit).
Per rektum: bekräfta blod eller melena, känn efter resistens, bedöm perianala förändringar (fistel, fissur, abscess talar för Crohn).
Inspektera avföringen om möjligt: blod, slem, konsistens, melena (övre GI-blödning).

IBD-skov & allvarliga orsaker

Akut svårt IBD-skov: blodiga diarréer, feber, takykardi, anemi. SR/CRP kan vara normala trots allvarlig sjukdom. Frikostig inläggning, gastroenterolog. DT buk vid frågan om kolondilatation eller fri gas.
C. difficile-kolit: antibiotikaanamnes, äldre, vårdrelaterad. Förhöjt LPK, kreatinin, feber och blodig diarré talar för svårare infektion. Toxinpåvisning.
Ischemisk kolit: äldre, kärlsjuka, plötslig buksmärta följt av blodig diarré.
EHEC: blodig diarré, risk för hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS), undvik antibiotika.
Malignitet: nydebuterade ändrade avföringsvanor med blod hos äldre ska utredas, inte avfärdas.

Handläggning av okomplicerad diarré

De flesta akuta diarréer är självbegränsande och behöver bara vätske- och elektrolytersättning.
Provtagning vid feber, blod, allmänpåverkan, immunsuppression, eller riskyrke: avföringsodling (Salmonella, Shigella, Campylobacter, EHEC, Yersinia), C. difficile-toxin vid antibiotikaanamnes.
Var försiktig med motorikhämmare (loperamid) vid blodig diarré eller misstänkt kolit.
Tänk på anmälningsplikt enligt smittskyddslagen vid vissa agens.

Tre frågor sorterar snabbt: är den blodig, är patienten septisk/dehydrerad, och finns antibiotika eller känd IBD i anamnesen? De flyttar diarrén från egenvård till utredning. Se även Akut buk och Diagnoskartan.

Kräkningar & illamående

Oftast banal gastroenterit, men kräkning är ett ospecifikt symtom med stor bredd av orsaker. Uppgiften är att fånga den kirurgiska buken, den neurologiska och den metabola bland alla magsjukor.

Alarmsymtom: samtidig bröst- eller buksmärta, neurologiska bortfall eller huvudvärk, feber, immunsuppression, hypotoni, svår dehydrering, hög ålder. Kräkning utan diarré bör väcka misstanke om annat än gastroenterit.

Kontakta kirurg vid misstänkt ileus eller akut buk, neurolog vid neurologiska fynd eller åskknallshuvudvärk. Var frikostig med inläggning av den svårbedömda eller den som inte håller vätska.

Farligt att inte missa

Hjärtinfarkt: kan presentera med enbart illamående, särskilt diabetiker och äldre. Ta EKG.
Akut buk/ileus: buksmärta, utspänd buk, upphävd gasavgång, fekala kräkningar. Vid ileus är motilitetsstimulerare kontraindicerade.
Cerebral genes: förhöjt intrakraniellt tryck (tumör, blödning), meningit, stroke, subduralhematom. Kräkning utan illamående, morgonkräkning, huvudvärk, neurologi.
Metabolt: diabetesketoacidos (acetondoft, Kussmaul), hyperkalcemi, uremi, binjurebarksvikt (Addison), hyponatremi.
Övrigt: pankreatit, gallväg, intoxikation (digoxin, alkohol, paracetamol), graviditet (testa fertil kvinna).

Anamnes & status

Duration, frekvens, innehåll (blod/hematemesis, galla, fekalt). Relation till föda, samtidig diarré, buksmärta.
Sjuka i omgivningen (gastroenterit), läkemedel (opioider, cytostatika, digoxin), senaste mens, huvudvärk eller neurologi.
Bedöm dehydreringsgrad: vitalparametrar, slemhinnor, hudturgor, urinproduktion, ortostatism.
Bukstatus, neurologiskt screeningstatus, EKG. Graviditetstest hos fertil kvinna.

Handläggning

Vätska: minst 1 liter Ringer-Acetat till vuxen vid dehydrering, ompröva. Korrigera elektrolyter.
Antiemetika riktat efter orsak. Ondansetron vid postoperativt och cytostatikautlöst. Sätt alltid in antiemetika när opioid påbörjas.
Prover vid allmänpåverkan: blodstatus, CRP, elektrolyter, njure, glukos, kalcium, leverstatus, troponin, ev. blodgas.
Lättare gastroenterit som svarar på vätska kan ofta gå hem. Lägg in vid misstänkt akut buk, sepsis, neurologisk genes, hjärtinfarkt eller svårbedömd patient.

Allt är inte gastroenterit. Den enklaste säkerhetsåtgärden vid kräkning utan självklar magsjuka är att ta ett EKG och fråga sig: gör det ont någonstans, finns det neurologi, och är det något metabolt? Se även Akut buk och Diagnoskartan.

Akut konfusion (delirium)

Ett akut förvirringstillstånd som utvecklas under timmar till dagar och fluktuerar över dygnet. Konfusion är ett symtom på bakomliggande sjukdom, inte en diagnos i sig, och ska utredas skyndsamt.

Konfusion ska betraktas som akut sjukdom. Den utlösande orsaken är ofta somatisk och behandlingsbar. Leta aktivt efter den i stället för att sedera bort symtomet. Hög ålder och sjukhusvistelse är starka riskfaktorer.

Kontakta geriatrik/internmedicin vid oklar genes. Vid Lewy Body-demens och Parkinson, undvik antipsykotika och konsultera specialist. Misstänkt CNS-orsak (stroke, blödning, meningit) handläggs akut med neurolog.

Känn igen konfusion

Akut debut (timmar till dagar) och fluktuerande förlopp över dygnet. Detta skiljer konfusion från demens och BPSD.
Påverkad uppmärksamhet, orientering, perception och kognition. Störd dygnsrytm, vänder på dygnet.
Hyperaktiv (orolig, agiterad), hypoaktiv (slö, tyst, underdiagnostiserad) eller blandad form.
4AT är ett enkelt validerat screeningverktyg. Det är en klinisk diagnos, DT hjärna är oftast normal och behövs bara om man misstänker stroke eller annan neurologisk sjukdom.

Leta utlösande orsak (DELIRIUM)

Infektion: urinvägar, lunga, sepsis. En av de absolut vanligaste utlösarna hos äldre.
Läkemedel: nyinsatta preparat, antikolinerga, opioider, bensodiazepiner, sömnmedel. Gå igenom listan kritiskt.
Metabolt: elektrolytrubbning, hypo/hyperglykemi, njur- och leversvikt, hypoxi, hyperkalcemi, tyreoidea.
Abstinens: alkohol (delirium tremens, ge tiamin), bensodiazepiner. Retention: urinretention, förstoppning, smärta.
CNS: stroke, blödning, subduralhematom (särskilt efter fall), meningit, postiktalt. Hjärta: hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmi.

Utredning & omhändertagande

Vitalparametrar, NEWS2, P-glukos. Blodstatus, CRP, elektrolyter, njure, lever, kalcium, ev. TSH, B12.
Urinsticka och urinodling, EKG, blododling vid feber. Bladderscan (urinretention). Saturation.
Anamnes från anhöriga och personal: tidigare kognition, debut, läkemedel, alkohol. Vad är nytt?
Icke-farmakologiskt först: lugn miljö, orientering, syn- och hörhjälpmedel, mobilisering, sömn, närstående, undvik kateter och bältning.
Läkemedel mot symtom endast vid svår oro eller fara. Undvik antipsykotika vid Lewy Body och Parkinson. Behandla alltid grundorsaken.

Den vanligaste fällan är att tolka konfusion som "bara dementa gubben" och missa den behandlingsbara infektionen, urinretentionen eller läkemedelsbiverkan bakom. Den akuta debuten och fluktuationen är nyckeln. Se även Allmän sjukdomskänsla och Diagnoskartan.

Ryggsmärta

De allra flesta är godartad muskuloskeletal smärta. Uppgiften är att inte missa de få fallen där ryggsmärtan är fönstret mot något allvarligt.

Röda flaggor: rytmstörande svår smärta, rygg/buksmärta hos äldre (AAA), feber (spondylit/abscess), neurologiska bortfall, sadelanestesi och blås/tarmpåverkan (cauda equina), trauma, malignitet/viktnedgång, immunsuppression eller iv-missbruk. → akut utredning.

Kontakta ryggkirurg/neurokirurg akut vid misstänkt cauda equina eller ryggmärgskompression. Kärlkirurg vid misstänkt AAA. Fördröj inte MR vid neurologiska bortfall.

Farliga orsaker att utesluta

Cauda equina: sadelanestesi, urinretention eller inkontinens, bilaterala bensymtom. Akut MR, tidskritiskt för att rädda funktion.
Rupturerande/symtomgivande AAA: äldre, plötslig rygg/buksmärta, pulserande bukmassa. Kan misstas för njursten.
Spondylit/epidural abscess: feber, lokal ömhet, iv-missbruk eller immunsuppression. SR/CRP, MR, blododling.
Malign ryggmärgskompression: känd cancer, progredierande smärta värst nattetid, neurologi. Akut MR och steroid.
Refererad smärta: aortadissektion, pankreatit, pyelonefrit, hjärtinfarkt kan alla göra ont i ryggen.

Godartad mekanisk ryggsmärta

Vanligast. Belastningsrelaterad, ingen röd flagga, normal neurologi. Ofta ingen bildtagning nödvändig akut.
Ischias: utstrålande bensmärta i dermatom, ev. positivt Lasègue. Oftast konservativ behandling om ingen progress eller pares.
Behandling: smärtlindring, bibehållen aktivitet, information. Tidig mobilisering, inte sängläge.
Undersök alltid neurologi i benen och fråga om blås/tarmfunktion innan du skickar hem.

En enkel regel: fråga alltid om blåstömning och känsel i ridbyxeområdet, och undersök kraften i benen. Det tar en minut och fångar cauda equina. Se även Diagnoskartan.

Snabb handläggning

Konkreta behandlingsupplägg per diagnos — "allt i fickan". Baserat på Internetmedicin / Akut Internmedicin. Stäm alltid av mot lokalt PM.

Dessa är snabbreferenser — doser och indikationer måste verifieras mot lokala riktlinjer och patientens njurfunktion/allergier/komorbiditet.

KOL-exacerbation

O₂ kontrollerat — mål SpO₂ 88–92%. Obs koldioxidretention; ta ABG vid högre flöden
Bronkdilaterare, steroid och ev. antibiotika (vid purulent sputum + ökad mängd/dyspné): doser enligt Internetmedicin – KOL, akut exacerbation.
Vätska vid dehydrering. Furosemid vid högersvikt/ödem. NIV vid hyperkapnisk andningssvikt
Var frikostig med EKG, lungröntgen, troponin — diffdiagnoser (pneumoni, LE, hjärtsvikt, pneumothorax) kan utlösa exacerbation

Pneumoni (samhällsförvärvad)

Bedöm svårighetsgrad med DS-CRB65 (se Dyspné). Styr vårdnivå och antibiotikaval
Antibiotikaval efter DS-CRB65-poäng (och atypisk misstanke): se Internetmedicin – Pneumoni hos vuxna. Kritisk (4–6): kontakta infektionskonsult.
Full antibiotikaguide: se Infektion & Sepsis-fliken (Strama 2025/2026)

Akut hjärtsvikt / lungödem

Sittande läge. O₂ vid hypoxi. CPAP vid lungödem med andningssvikt
Furosemid IV, dos enligt njurfunktion/hemmadiuretika — se Internetmedicin – Akut lungödem.
Nitro (om BT >110 syst): sublingualt/infusion — minskar förbelastning. Ej vid hypotension
Identifiera utlösande: AKS, arytmi (FF), infektion, terapisvikt. EKG + troponin + NT-proBNP
Kardiogen chock → kontakta kardiolog/IVA. Inotropi/vasopressor enligt ordination

Astma, akut

O₂ mål SpO₂ ≥94%. Bronkdilaterare, steroid och ev. magnesiumsulfat vid svår/livshotande astma: doser enligt Internetmedicin – Astma, akut vuxna. Kontakta narkos/IVA tidigt vid svår/livshotande.
Följ PEF, ABG. Tecken på utmattning/stigande pCO₂ → hotande andningssvikt

Hyperkalemi → se Endokrint & elrubbningar

Anafylaxi

Adrenalin 0,5 mg IM i lateralt lår OMEDELBART. Upprepa var 5–10 min vid behov
O₂, Ringer 500–1000 ml IV, plant läge/benhöjd. Salbutamol vid bronkospasm
Adjuvans (antihistamin ± steroid): doser enligt Internetmedicin – Anafylaxi. Steroider ges ej rutinmässigt. Obs 6–12h vid svår reaktion.
Förskriv adrenalinpenna + allergologremiss. Se Övriga tillstånd för detaljer

Sepsis

Hour-1 bundle: laktat, blododlingar × 2 före antibiotika, bred empirisk antibiotika inom 1h
Kristalloid 30 ml/kg vid hypotension/laktat ≥4. Noradrenalin om MAP <65 trots vätska
Identifiera fokus. Antibiotikaval enligt fokus — se Infektion & Sepsis
Septisk chock → kontakta IVA + infektionskonsult

Övre GI-blödning

2 grova PVK. Hb, koagulation, blodgruppering + bastest 4–6 enheter
Vätska/blod vid påverkan. Reversera antikoagulantia vid behov (se lokalt PM)
PPI IV (esomeprazol/pantoprazol) som bolus + infusion; vid känd/misstänkt varicer även terlipressin + antibiotika. Doser: Internetmedicin – Övre GI-blödning.
Endoskopijour akut vid pågående/stor blödning. Glasgow-Blatchford för riskstratifiering

DKA — snabböversikt

Ringer-Acetat 1000 ml första timmen, sedan enligt protokoll. Kalium efter nivå
Insulininfusion (viktbaserad) + glukos vid behov: se Internetmedicin – Diabetesketoacidos.
Svår DKA → bakjour medicin och/eller narkos. Ofta IVA (insulin-glukosinfusion + tät provtagning)
Fullt protokoll: se Endokrina / DKA-fliken

Status epilepticus

0–5 min: trygg position, O₂, P-glukos, IV-access
5 min: bensodiazepin — diazepam 10 mg IV eller midazolam 10 mg buccalt
15 min: upprepa benzo + fosfenytoin/levetiracetam IV
30 min refraktärt → narkos (propofol/tiopental), IVA. Se Neurologi

Detta är en snabbreferens — vid osäkerhet eller påverkad patient, stäm alltid av med mellanjour/senior/bakjour och följ lokalt PM.

Konstatera dödsfall

Som underläkare får du ofta konstatera dödsfall på jouren. Här är arbetsgången från fastställande till intyg. Lokala rutiner och blanketter varierar mellan regioner.

Den läkare som fastställer döden får inte vara närstående till den avlidne, alltså inte make, maka, förälder, barn eller syskon.

Fastställ döden

Vid hjärtstillestånd fastställs döden med indirekta kriterier. Samtliga ska vara uppfyllda:

Ingen palpabel puls
Inga hörbara hjärtljud
Ingen spontanandning

Notera tidpunkten för dödens inträde och sätt id-band på kroppen. Vid förväntat dödsfall kan en sjuksköterska göra den kliniska kontrollen och läkaren fastställa döden utifrån dessa uppgifter, men där onaturlig död ska uteslutas fastställer läkare på plats. Misstanke om total hjärninfarkt under respiratorvård är en egen väg med direkta kriterier och två neurologiska undersökningar.

Yttre undersökning och polisbedömning

Gör en yttre undersökning av kroppen för att leta tecken på yttre våld, och känn efter pacemaker eller annat batteriimplantat på kroppens framsida.

Ta ställning till om det är ett onaturligt dödsfall. Kontakta polisen utan dröjsmål vid skäl för rättsmedicinsk undersökning, till exempel yttre påverkan som olycksfall, våld, suicid eller förgiftning, oklart dödsfall där tidigare sjukdom inte förklarar döden, misstanke om fel eller försummelse i vården, missbruk eller framskriden förruttnelse. Då lämnas dödsbeviset till polisen, som beslutar om rättsmedicinsk obduktion.

Dödsbevis till Skatteverket

Skriv dödsbeviset elektroniskt via Webcert, som nås via journalsystemet. Det skickas till Skatteverket senast första vardagen efter att dödsfallet konstaterats. Är det ett polisärende lämnas dödsbeviset i stället till polisen.

Bårhusmeddelande

Fyll i bårhusmeddelandet enligt lokal blankett. Ange:

Batteridrivna implantat som pacemaker, ICD, insulinpump eller nervstimulator. Alla måste rapporteras eftersom de kan explodera vid kremering och därför ska avlägsnas före den.
Om klinisk obduktion begärts
Om polisanmälan gjorts
Uppgift om vävnadsdonation
Vem som avvisiterat värdesaker och var de förvaras

Anhöriga och donation

Ge samtalet med de närstående tid, några minuter extra betyder mycket. Ta ställning till organ- och vävnadsdonation och kontrollera donationsregistret. Organdonation förutsätter i praktiken hjärndöd under respiratorvård, medan vävnadsdonation som hornhinnor, hjärtklaffar och benvävnad kan bli aktuell även efter cirkulatorisk död och en tid efter att döden inträtt. Kontakta donationsansvarig vid möjlig donation.

Obduktion och dödsorsaksintyg

Ta ställning till klinisk obduktion, en så kallad dödsorsaksobduktion, om dödsorsaken är oklar. Beslutet fattas av den läkare som ansvarar för dödsorsaksintyget, och obduktionsremissen ses som bevis för att närstående informerats och inte invänt.

Dödsorsaksintyget fylls i, också via Webcert, och skickas till Socialstyrelsen inom tre veckor. Ansvaret kan överlåtas till patientansvarig läkare. Vid polisärende skrivs dödsorsaksintyget i stället av en rättsmedicinsk läkare.

LÄNK

Blankett och fördjupning

Se själva dödsbevisblanketten för att veta vilka fält som ska fyllas i, och läs hela handläggningen hos Internetmedicin och Vårdhandboken. Dödsbevis – blankett (PDF) Internetmedicin – dödsfallsutredning Vårdhandboken – dödsfall

Poängsystem & referenstabeller

Klinisk bedömning väger alltid tyngst. Kontakta konsult oavsett poäng.

Interaktiva kalkylatorer på Internetmedicin

Skalorna nedan finns även som ifyllbara kalkylatorer hos Internetmedicin. Enskilda länkar finns i respektive kort. Öppna kalkylatoröversikten

NIH

NIHSS – strokeskala

Skattningsskala för svårighetsgrad vid stroke, 0–42 poäng. Fylls i som interaktiv kalkylator hos Internetmedicin.Öppna NIHSS-kalkylatorn

LMH

Stöd vid läkemedelshantering

Fri webbsida och app från Region Skåne. Slår upp om ett läkemedel går att krossa, hur det späds inför intravenös administrering och om det är utbytbart. Praktiskt när en patient har sond och du behöver veta om en tablett kan krossas, eller när du iordningställer ett intravenöst läkemedel och behöver spädningsuppgifter. Kärninnehållet är fritt; den utökade sökfunktionen kräver inloggning i Region Skåne.Öppna lakemedelshantering.se

Kliniska referenstabeller

RLS

RLS 85 — reaktionsgradskala

Svensk standard för medvetandegrad (GCS används internationellt). Gränsen går vid RLS 4: 1–3 är kontaktbar, 4–8 är medvetslös. Direkt översättning mellan RLS och GCS är inte möjlig. Vid metabola orsaker och intoxikation är skalan mindre tillförlitlig än vid skallskada.

Kontaktbar

RLS 1	Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
RLS 2	Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering: tilltal, enstaka tillrop, beröring.
RLS 3	Mycket slö eller oklar. Kontaktbar först vid kraftig stimulering: upprepat tilltal, skakning, smärtstimulering.

Medvetslös — ej kontaktbar

RLS 4	Lokaliserar smärta men avvärjer inte.
RLS 5	Undandragande rörelse vid smärta.
RLS 6	Stereotyp böjrörelse vid smärta (dekortikering): handled, fingrar och armbåge flekteras, benet sträcks och inåtroteras.
RLS 7	Stereotyp sträckrörelse vid smärta (decerebrering): extension av nacke, pronerade och extenderade armar och ben. Grimaser och små ansiktsryckningar räknas hit.
RLS 8	Ingen smärtreaktion.

Smärtstimulering ska ges både centralt och perifert innan en nivå fastställs. Källa: Starmark et al., Acta Neurochir 1988; Läkemedelsboken.

Gas

Blodgastolkning — steg för steg

Systematisk metod (Läkartidningen/SWESEM). Enheter i kPa. Tolka alltid i klinisk kontext. Referens: pH 7,35–7,45 · pCO₂ 4,6–6,0 kPa · HCO₃⁻ 22–26 · BE ±3.

Steg 1 — pH: acidos eller alkalos?

pH <7,35 = acidos · pH >7,45 = alkalos · 7,35–7,45 = normalt (men kan dölja kompenserad eller blandad rubbning — gå vidare ändå).

Steg 2 — Vilken komponent driver?

Rubbning	pCO₂	HCO₃⁻/BE
Metabol acidos	(↓ komp)	↓ HCO₃ / BE <−3
Respiratorisk acidos	↑ >6,0	(↑ komp)
Metabol alkalos	(↑ komp)	↑ HCO₃ / BE >+3
Respiratorisk alkalos	↓ <4,6	(↓ komp)

Den komponent vars riktning matchar pH är den primära. Ex: lågt pH + lågt pCO₂ → metabol acidos (pCO₂ är kompensation, ej orsak).

Steg 3 — Är kompensationen adekvat?

Metabol acidos: förväntat ΔpCO₂ = BE × 0,13 (kPa under 5,3). För högt pCO₂ → även respiratorisk acidos; för lågt → även respiratorisk alkalos
Metabol alkalos: förväntat ΔpCO₂ = BE × 0,08
Respiratorisk rubbning: BE nära 0 → akut (<2 dygn). BE klart förhöjt/sänkt → kronisk (njurkompensation hunnit ske, >2–5 dygn)

Tröskelregler: pH<7,38 + BE<−2 + pCO₂>5,6 = både metabol OCH respiratorisk acidos. pH>7,42 + BE>+2 + pCO₂<5,1 = både metabol OCH respiratorisk alkalos.

Steg 4 — Anjongap (vid metabol acidos)

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalt 8–12 mmol/L.

Högt AG-acidos (MUDPILES): Metanol, Uræmi, DKA, Propylenglykol, Isoniazid, Laktat, Etylenglykol, Salicylat
Normalt AG-acidos: diarré, njurtubulär acidos, acetazolamid (hyperklorem)
Laktat >4 = laktacidos (högt-AG). Kontrollera om laktat förklarar hela AG-höjningen — annars tänk ytterligare orsak (ketoner, intox)
Δ-ratio (ΔAG/ΔHCO₃): <1 → även normalt-AG-acidos · >2 → även metabol alkalos i bakgrunden

Räkneexempel

DKA — pH 7,20 · pCO₂ 3,2 · HCO₃ 10 · BE −16 · laktat 3

1. pH 7,20 → acidos. 2. BE −16 (metabol) matchar pH → metabol acidos; lågt pCO₂ är kompensation. 3. Förväntat ΔpCO₂ = 16×0,13 ≈ 2,1 → pCO₂ ~3,2 = adekvat respiratorisk kompensation. 4. Högt anjongap (ketoner). → Metabol acidos (DKA) med adekvat respiratorisk kompensation.

Salicylatintox — pH 7,44 · pCO₂ 2,8 · HCO₃ 15 · BE −9

1. pH 7,44 → övre normalt/alkalos. 2. BE −9 = metabol acidos, men pCO₂ 2,8 = mycket lågt (respiratorisk alkalos). 3. Förväntat ΔpCO₂ vid metabol acidos = 9×0,13 ≈ 1,2 → pCO₂ ~4,1; faktiskt 2,8 = lägre än förväntat → överdriven → samtidig primär respiratorisk alkalos. → Klassisk salicylat: blandad metabol acidos + respiratorisk alkalos.

KOL kroniskt — pH 7,36 · pCO₂ 8,0 · HCO₃ 32 · BE +7

1. pH 7,36 → lågt-normalt (kompenserat). 2. Högt pCO₂ (8,0) matchar pH-sidan → respiratorisk acidos. 3. BE +7 (högt) = metabol kompensation hunnit ske → kronisk. → Kronisk respiratorisk acidos med metabol kompensation. Mål-SpO₂ 88–92%, var försiktig med syrgas.

Kräkningar — pH 7,50 · pCO₂ 6,0 · HCO₃ 34 · BE +9

1. pH 7,50 → alkalos. 2. BE +9 (metabol) matchar pH → metabol alkalos; lätt högt pCO₂ = respiratorisk kompensation. 3. Adekvat. → Metabol alkalos (kräkning/diuretika/hypovolemi). Åtgärda klorid-/volymbrist.

Venös gas: pCO₂ ofta ~0,8 kPa högre än arteriellt; normalt venöst pCO₂ utesluter i praktiken arteriell hyperkapni. Vid komplex/blandad bild — se Läkartidningen ”Syra–bastolkning på akuten” eller blodgas.se, och konsultera.

Korrigerat natrium vid hyperglykemi

Hillier: Na + 2,4 × [(glukos − 5,6) / 5,6], värden i mmol/L. Följ Na när glukos sjunker under behandling. Praktisk Medicin: kalkylator

Osm

Beräknad P-osmolalitet

2 × Na + glukos + urea (mmol/L). Referens 285–295 mosm/kg. MDCalc: Serum Osmolality

QTc

QTc — Bazett & Fridericia

Ange uppmätt QT-tid och antingen hjärtfrekvens eller RR-intervall. Mät QT i avledning II eller V5, exkludera ev. U-våg. Bazett är standard men överkorrigerar vid takykardi och underkorrigerar vid bradykardi — vid HR utanför 60–100 är Fridericia mer tillförlitlig.

Bazett: QTc = QT / √RR Fridericia: QTc = QT / ∛RR (QT i ms, RR i sekunder). RR i sekunder = 60 / hjärtfrekvens.

Tröskel förlängd QTc: >450 ms (man), >470 ms (kvinna). >500 ms = kraftigt ökad risk för Torsades de pointes. Vanliga bidragande faktorer är elektrolytrubbning (K, Mg, Ca) och QT-förlängande läkemedel (se Janusmed riskprofil). Ökning >60 ms från baseline är också en varningsflagga.

Internetmedicin: QTc-kalkylator

CHA

CHA₂DS₂-VA — stroke-risk vid FF (ESC 2024)

ESC 2024: Kön ingår INTE. CHA₂DS₂-VA ersätter CHA₂DS₂-VASc. Rekommendationer är könsneutrala. Kön ingår inte i score.

Hjärtsvikt / LVEF <40% (+1p)

Hypertoni (+1p)

Ålder ≥75 år (+2p)

Diabetes mellitus (+1p)

Stroke/TIA/tromboembolism (+2p)

Vaskulär sjukdom (MI/PAD/aortaplack) (+1p)

Ålder 65–74 år (+1p)

Tolkning

0 Låg strokerisk

1 Intermediär. ESC 2024 anger antikoagulation som klass IIa vid denna nivå.

≥2 Hög. ESC 2024 anger antikoagulation som klass I vid denna nivå.

Internetmedicin: CHA₂DS₂-VASc

HAS-BLED — blödningsrisk vid FF

≥3 poäng = hög blödningsrisk. HAS-BLED ≥3 är inte en kontraindikation för antikoagulation; syftet är att identifiera modifierbara riskfaktorer.

Hypertoni (okontrollerad, syst >160) (+1p)

Abnorm njur- eller leverfunktion (+1–2p)

Stroke (tidigare) (+1p)

Blödning (anamnes eller predisposition) (+1p)

Labilt INR (vid Waran) (+1p)

Elderly — ålder >65 år (+1p)

Drugs/Alkohol (NSAID, ASA, trombocythämmare, alkohol) (+1p)

Tolkning

0 Låg blödningsrisk

1–2 Intermediär blödningsrisk

≥3 Hög blödningsrisk. HAS-BLED identifierar modifierbara riskfaktorer och är inte avsett att utesluta antikoagulation.

Internetmedicin: HAS-BLED

Modifierad EHRA-skala — symtom vid förmaksflimmer

Graderar patientens symtombörda vid FF. Ska bedömas hos alla FF-patienter — styr om rytmkontroll/konvertering är motiverat (symtomlindring är huvudindikationen, inte ett mål i sig hos asymtomatiska). Källa: kardiologi.se, efter Wynn et al., Europace 2014.

Grad	Beskrivning
I	Asymtomatisk
IIa	Milda symtom — vardagen opåverkad
IIb	Måttliga symtom, men utan inverkan på dagliga livet
III	Symtom som påverkar det dagliga livet
IV	Handikappande symtom — dagliga aktiviteter omöjliga

Ingen symtomindikation för rytmkontroll.

IIa

Symtomlindring sällan huvudmotiv; individuell bedömning.

IIb

Överväg frekvens-/rytmkontroll om patienten önskar symtomlindring.

III

Symtomlindring motiverad — optimera frekvenskontroll, överväg rytmkontroll.

Uttalad påverkan — aktiv rytmkontroll/ablation bör övervägas skyndsamt.

EHRA ersätter inte klinisk helhetsbedömning eller CHA₂DS₂-VA/HAS-BLED, som styr antikoagulation oavsett symtomgrad.

GRACE-score (AKS riskskattning — förenklad)

Ålder ≥75 år (+2p)

Puls >100/min (+2p)

Systolisk BT <100 mmHg (+3p)

ST-depression på EKG (+2p)

Hjärtstillestånd vid ankomst (+4p)

Förhöjt troponin (+2p)

Krea >200 μmol/L (+2p)

Hjärtsvikt vid ankomst (+2p)

Tolkning

<5 Låg risk

5–8 Intermediär risk

≥9 Hög risk

Wells-score (DVT i ben)

Aktiv malignitet (behandling senaste 6 mån/palliativ) (+1p)

Paralys/pares eller gipsbehandling av nedre extremitet (+1p)

Immobilisering >3 dygn eller kirurgi inom 4 v (+1p)

Ömhet längs djupa venernas förlopp (+1p)

Helbenssvullnad (+1p)

Vadomfång >3 cm jämfört med andra benet (10 cm nedom tub. tibiae) (+1p)

Pittingödem i symtomatiska benet (+1p)

Ytliga kollateralvener (ej varicer) (+1p)

Tidigare objektivt dokumenterad DVT (+1p)

Alternativ diagnos minst lika sannolik som DVT (−2p)

Tolkning

<2p Låg sannolikhet. I denna grupp har negativ D-dimer högt negativt prediktivt värde (åldersjusterad gräns >50 år).

≥2p Hög sannolikhet. Negativ D-dimer har här inte tillräckligt negativt prediktivt värde för att utesluta DVT.

Behandling vid hög sannolikhet

Vid stark klinisk misstanke ges LMH i behandlingsdos s.c. i väntan på ultraljud, utan att invänta svar.
Preparatval och dos styrs av vikt och njurfunktion. Vid nedsatt eGFR skiljer sig preparaten åt, och vid uttalad njursvikt kan heparininfusion bli aktuell i stället.
Vid hög blödningsrisk eller hög kroppsvikt används i vissa PM tvådosörfarande. Vikt- och dosgränser varierar mellan sjukhus — följ ditt lokala PM.
DVT utan särskilda riskfaktorer kan i många fall behandlas direkt med NOAK och remitteras till trombosmottagning.

DVT — Internetmedicin

Preparatval, dosering och behandlingstid vid djup ventrombos.

Lungemboli — Internetmedicin

Riskstratifiering, antikoagulation och trombolysindikation.

Kontrollera alltid vikt, njurfunktion (eGFR) och trombocyter före ordination. Kontakta medicinbakjour eller koagulationskonsult vid osäkerhet, eGFR <30, TPK <50 eller samtidig lungemboli.

Internetmedicin: DVT-score

sPESI — riskskattning vid lungemboli

Simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Skattar 30-dagarsmortalitet och identifierar lågriskpatienter som kan vara aktuella för poliklinisk behandling. Bör göras på alla med bekräftad lungemboli.

Kriterium	Poäng
Ålder > 80 år	1
Cancer (aktiv eller i anamnesen)	1
Kronisk hjärt- eller lungsjukdom	1
Puls ≥ 110 slag/min	1
Systoliskt blodtryck < 100 mmHg	1
Syresaturation < 90 %	1

0 p

Låg risk — 30-dagarsmortalitet ca 1 %. Poliklinisk behandling kan övervägas enligt lokala rutiner (om ingen annan orsak till inläggning).

≥1 p

Ej lågrisk — 30-dagarsmortalitet ca 9 %. Sjukhusvård rekommenderas. Bedöm samtidigt hemodynamik, troponin/NT-proBNP och högerkammarbelastning för vidare riskstratifiering.

sPESI ersätter inte klinisk helhetsbedömning. Hemodynamiskt instabil LE (chock/hypotoni) är alltid högrisk oavsett sPESI. Källa: ESC 2019, Akut internmedicin (Region Stockholm), Internetmedicin.

Internetmedicin: PESI-score

PERC — utesluter LE utan D-dimer

Vid låg misstanke: om samtliga uppfyllda är LE-risk <2% — ingen D-dimer behövs.

Ålder <50
Hjärtfrekvens <100/min
Sat ≥95% på rumsluft
Ingen tidigare DVT/LE
Ingen operation/trauma med sjukhusvård <4 v
Ingen hemoptys
Ingen östrogenbehandling
Ingen ensidig bensvullnad

Internetmedicin: PERC-regeln

Länkar & resurser

Kliniska beslutstöd, riktlinjer och referenssidor. Öppnar i ny flik.

Kliniska beslutstöd

UpToDate

Internationellt evidensbaserat beslutsstöd (kräver inloggning)

Internetmedicin

PM-baserat kliniskt beslutstöd — internmedicin

Akut Internmedicin

Kunskapsstöd för vårdgivare — behandlingshandbok

Janusinfo

Obunden läkemedelsinformation, Region Stockholm

Janusmed Interaktioner

Läkemedelsinteraktioner och riskprofil

Viss.nu

Vårdprogram och riktlinjer, Region Stockholm

EKG.nu

EKG-tolkning, atlas och utbildning

Huvudvärkssällskapet

Svenska Huvudvärkssällskapets riktlinjer för migrän, klusterhuvudvärk och akut huvudvärk

Antibiotika & Infektion

Strama Nationell

App och webb — nationella antibiotikariktlinjer slutenvård

Strama Stockholm — slutenvård

Landningssida som alltid pekar på aktuell lathund. Stockholm hänvisar numera till de nationella rekommendationerna.

Inf

Infektion.net

Nationella vårdprogram — sepsis, endokardit, meningit

SmiNet

Smittskyddsanmälan, Folkhälsomyndigheten

Kardiologi & HLR

ESC

ESC Clinical Guidelines

Europeiska kardiologsällskapets riktlinjer

Svenska HLR-rådet

HLR-riktlinjer, algoritmer och utbildning

Övriga resurser

Giftinformationscentralen

Tel: 010-456 67 19 · giftinfo.se

FASS

Läkemedelsinformation, SPC och bipacksedlar

Stöd vid läkemedelshantering

Region Skåne: krossbarhet, spädning och utbytbarhet (även gratis app)

RAF (SLS)

Normal- och högdostabell, dosering vid dialys

Antibiotikasmart.se

Patientfall med fokus på antibiotikabehandling

Ansvarsfriskrivning

Medicinakuten innehåller enbart tips och minnesstöd och ska inte betraktas som en officiell eller nationell riktlinje. Innehållet kan innehålla fel och kan vara inaktuellt. Ansvaret ligger alltid hos den enskilda kliniker att själv kontrollera och stämma av uppgifter mot gällande lokala riktlinjer och PM, FASS och aktuell evidens innan beslut fattas. Vid osäkerhet eller påverkad patient — stäm alltid av med mellanjour, senior kollega eller bakjour. Användning sker på eget ansvar.

Innehållet bör faktagranskas av ansvarig läkare och stämmas av mot regionala PM innan klinisk användning.

Diagnoskartan

Interaktiv karta över akut internmedicinska diagnoser och deras samband.

En visuell översikt — utforska hur diagnoser hänger ihop. Klicka på en nod för snabb handläggning. Öppnas i helskärm.

Varför Medicinakuten

På akuten finns kunskapen, men den ligger utspridd. I lokala PM, i appar, i länkar och anteckningar du aldrig hittar tillbaka till. När du behöver svaret som mest har du sällan tid att leta, och det du hittar är ofta skrivet för någon som redan kan sammanhanget.

Medicinakuten samlar det du behöver på ett ställe och strukturerar det efter hur du faktiskt tänker på jouren, från sökorsak och ABCDE till differentialer och handläggning. Allt är kortfattat, handlingsinriktat och förankrat i svensk akutsjukvård.

Diagnoskartan visar hur tillstånd hänger ihop i stället för var för sig. Läsvärt tränar resonemanget bakom besluten, inte bara fakta. Studier kopplar de nyckelstudier som styr handläggningen till kartan. Tillsammans gör det kunskapen snabbare att hitta, lättare att förstå och enklare att använda när det gäller.

Följ på Instagram — @medicinakuten

Spara appen på hemskärmen

Medicinakuten fungerar som en app — den öppnas i helskärm och fungerar offline. Så här sparar du den:

Öppnar du den här sidan inifrån Instagram? Då måste du först öppna den i en riktig webbläsare. Klistra sedan in i Safari (iPhone) eller Chrome (Android).

iPhone / iPad Safari

1
Tryck på Dela-ikonen längst ner i Safari.
2
Scrolla och välj ”Lägg till på hemskärmen”.
3
Tryck Lägg till. Klart — ikonen finns nu bland dina appar.

Android Chrome

1
Tryck på menyn (⋮) uppe till höger i Chrome.
2
Välj ”Installera app” eller ”Lägg till på startskärmen”.
3
Bekräfta. Appen läggs till på din startskärm.

Kontakt

Frågor, synpunkter eller förslag? Hör gärna av dig till kontakt@medicinakuten.se.

Ansvarsfriskrivning

Medicinakuten är ett utbildnings- och orienteringsstöd för vårdpersonal och studenter. Innehållet utgör inte medicinsk rådgivning och ersätter aldrig klinisk bedömning, lokala PM eller samråd med erfaren kollega. Doser och rekommendationer ska alltid verifieras mot regionala PM, FASS och aktuella nationella riktlinjer innan klinisk användning. Användning sker på eget ansvar. Medicinakuten är avsett som pedagogiskt hjälpmedel för lärande och orientering, inte som en medicinteknisk produkt, och genererar inga individanpassade behandlingsbeslut.

Information som lagras på din enhet

Konton och personuppgifter

Besöksstatistik

Cookies

Externa länkar

Kontakt

ABCDE — strukturerat omhändertagande

Anamnestagning

Organstatus

Fullständigt neurologstatus

EKG — systematisk tolkning

Rytmatlas

POCUS — akut ultraljud

Dikteringsmallar

Bröstsmärta & AKS

Arytmier

HLR & Hjärtstopp

Dyspné — akut bedömning

Infektion & Sepsis

Neurologi — akuttillstånd

Yrsel

Akut buk

Endokrint & elektrolytrubbningar

Intoxikation

Huvudvärk

Synkope

Allmän sjukdomskänsla / nedsatt AT

Anafylaxi & allergi

Smärta & svullnad i extremitet

Feber

Diarré

Kräkningar & illamående

Akut konfusion (delirium)

Ryggsmärta

Snabb handläggning

Konstatera dödsfall

Poängsystem & referenstabeller

Länkar & resurser

Diagnoskartan

Varför Medicinakuten

Spara appen på hemskärmen

Kontakt

Ansvarsfriskrivning